Psychiater Cyril Höschl: Niečo ako „gény na depresiu“ neexistuje, sú iba gény na vyššiu či nižšiu mieru odolnosti

Slovo depresia sa často používa v nesprávnom terminologickom kontexte. Ľudia bežne hovoria o „depke“, čo však ešte nemusí znamenať depresiu ako takú. Kedy môžeme hovoriť o depresii?

Je pravda, že sa tento pojem často používa veľmi široko, a to aj na označenie zlej nálady. V tomto prípade však ešte nehovoríme o diagnóze. Tá musí spĺňať určité kritériá, ktoré sú vopred definované v klasifikačných psychiatrických systémoch. Nato, aby sme človeku mohli diagnostikovať depresiu, musia pretrvávať niektoré zo symptómov indikujúcich depresiu, a to aspoň počas dvoch týždňov.

Pokiaľ by sme to chceli spresniť, máme k dispozícii diagnostické nástroje, ako napríklad dotazníky, a dokonca môžeme depresiu diagnostikovať i laboratórne. K tomu však väčšinou ani nedôjde, pretože depresiu dokážeme pri hodnotnom kontakte s pacientom vždy rozpoznať. Ak by sa to však nepodarilo, môžeme pomocou dexametazónového supresného testu zmerať „tlak“ na produkciu stresovej osi, ktorá u ľudí s depresiou vykazuje nadmernú aktivitu. To hovorím len preto, že depresia má svoje merateľné biologické ukazovatele, ktoré sa v rámci diagnostiky môžu využívať s cieľom zvýšiť presnosť určenia diagnózy.

V jednom rozhovore ste sa vyjadrili, že depresiu rozpoznáte už od dverí. Čo sú hlavné symptómy, podľa ktorých vidíte, že ide o depresiu?

Okrem zlej nálady, ktorá sa často v súvislosti s depresiou skloňuje, figurujú i ďalšie príznaky, ako napríklad strata záujmu o záľuby, strata motivácie, neschopnosť prežiť radosť, neschopnosť sústrediť sa. Neschopnosť koncentrácie sa môže prejavovať tým, že napriek opakovanému čítaniu jednej strany v knihe či časopise nevieme povedať, čo sme vlastne prečítali. Toto všetko sú psychické príznaky depresie.

Najzávažnejším príznakom depresie, ktorý je zároveň smrteľný, je samovražda. Tá vždy prechádza cez myšlienku, konkrétne plánovanie až po samovražedné pokusy alebo dokonanú samovraždu.

Okrem toho sa môžu vyskytnúť aj vegetatívne a telesné príznaky, napríklad búšenie srdca, bolesti hlavy, bolesť či tiaže v rukách a nohách, únava, poruchy spánku. K ďalším telesným príznakom patrí nechutenstvo alebo, naopak, chorobné prejedanie sa. To všetko sú príznaky na hranici tela a duše. Najzávažnejším príznakom depresie, ktorý je zároveň smrteľný, je samovražda. Tá vždy prechádza cez myšlienku, konkrétne plánovanie až po samovražedné pokusy alebo dokonanú samovraždu. Na to je vždy dobré pamätať.

Niektoré z týchto príznakov vedia byť podobné ako napríklad pri chorobe štítnej žľazy. Únava, malátnosť, strata nálady a podobne. Dá sa nejakým spôsobom depresia merať, napríklad pomocou hladiny hormónov?

To je veľmi dobrá otázka, pretože je pravda, že niektoré z príznakov depresie sa môžu vyskytovať aj v rámci iných ochorení. Preto je pri stanovovaní diagnózy dôležité, aby sa vylúčila spojitosť symptómov s inými možnými ochoreniami u pacienta, ako napríklad s poruchou štítnej žľazy či inými metabolickými ochoreniami, ktoré sa môžu prejavovať podobne.

Rozdiel medzi psychológom a psychiatrom je práve ten, že psychiater by mal pri stanovovaní diagnózy zohľadniť aj iné možné spúšťače ochorenia a v prípade podozrenia poslať pacienta na ďalšie vyšetrenia. Pri štítnej žľaze je to napríklad vyšetrenie hladiny hormónov. Napríklad i diabetes druhého typu svojimi príznakmi môže pripomínať depresiu, ale v tomto prípade je diagnóza komorbídna. To znamená, že depresia sa spúšťa paralelne s ochorením diabetes, ale nie je to príznak tohto ochorenia.

Rozdiel medzi psychológom a psychiatrom je práve ten, že psychiater by mal pri stanovovaní diagnózy zohľadniť aj iné možné spúšťače ochorenia a v prípade podozrenia poslať pacienta na ďalšie vyšetrenia.

Kedy by si mal človek povedať, že je čas vyhľadať odbornú pomoc, aby predišiel tomu najhoršiemu?

Nato, aby ste vedeli, že je čas niekoho vyhľadať, musia byť splnené dve podmienky. Prvá podmienka súvisí s časovým rámcom minimálne dvoch týždňov, počas ktorého musia spomínané symptómy pretrvávať. Druhá podmienka hovorí o tom, že stav, ktorý prežívame, nám musí brániť v jednej z troch oblastí, v ktorých sa pohybujeme. V práci, rodine alebo vo voľnočasových aktivitách. V práci sa to môže napríklad prejavovať častými absenciami alebo nevýkonnosťou, v rodine to môže byť neschopnosť plniť si záväzky voči rodine a vo voľnočasových aktivitách sa môže depresia prejaviť ako úplná strata záujmu o to, čo sme predtým robili s veľkým nadšením.

Typickým príznakom depresie je tiež celkové negatívne nazeranie na svet, ktoré sa začína pri pohľade na seba samého ako toho, kto pokazí všetko, čoho sa chytí, a má tendenciu ustavične sa podceňovať. Takto sa človek dostáva do začarovaného kruhu, ktorý sa napríklad v rámci kognitívno-behaviorálnej terapie lieči tým, že sa ho snažia preučiť chybné vzorce, v ktorých funguje. Tu by som chcel podotknúť, že nie je ani tak dôležité to, čo sa nám deje, ale to, ako to čítame. Človek s depresiou má tendenciu interpretovať všetky životné situácie cez negatívne filtre.

Typickým príznakom depresie je tiež celkové negatívne nazeranie na svet, ktoré sa začína pri pohľade na seba samého ako toho, kto pokazí všetko, čoho sa chytí.

Akú rolu hrá pri vzniku depresie genetika a do akej miery sa pod jej vznik podpisuje prostredie? Je možné, že sa u človeka s genetickou predispozíciou na depresiu táto choroba nerozvinie? Alebo je len otázkou času, kedy príde spúšťač, ktorý tento gén otvorí?

Vzťah medzi tým, čo je geneticky dané, a tým, čo je naučené, je pomerne komplikovaný, no relatívne dobre preskúmaný. Zdá sa, že naša interpretácia reality, ktorú považujeme za psychologickú záležitosť, je do značnej miery daná aj biologicky. Súvisí s takzvanou mierou neuroticizmu (geneticky podmienená náchylnosť na emocionálnu a celkovú duševnú labilitu, pozn. red.), ktorá sa meria Eysenckovým dotazníkom. Ukazuje sa, že istá miera neuroticizmu je vrodená a do istej miery súvisí so schopnosťou odolávať nepriazni osudu. Je súčasťou našej povahy a jej zvýšená miera vedie k obmedzenej schopnosti zvládania záťažových situácií a nižšej odolnosti voči stresu.

Niečo ako „gény na depresiu“ však neexistuje, sú iba gény na vyššiu či nižšiu mieru odolnosti, ktoré osvetľujú to, prečo niekto po skúsenosti z gulagu neskončí na psychiatrii, zatiaľ čo iný, ktorý sa má ako v perinke, sa zloží už pri najmenšej záťaži. Zraniteľnosť voči tomu, ako sa nám v živote darí či nedarí, je teda rôzna a gény nám len nastavujú úroveň, do akej sme schopní sa ubrániť traumatizujúcim životným udalostiam.

Ak tomu správne rozumiem, je to práve miera neuroticizmu, ktorá určuje, či bude naše nastavenie voči svetu pozitívne alebo negatívne?

Áno. Poznám ľudí, ktorí sa aj pri veľmi náročných životných okolnostiach dokážu usmievať a byť pozitívne naladení, a iných, ktorí vidia vo všetkom len to najhoršie. Pritom je zaujímavé, že tendencia pozerať sa na svet negatívne alebo pozitívne sa prejavuje tiež v tom, ako my čítame emócie na tvárach iných ľudí.

V tejto súvislosti boli vykonané experimenty, pri ktorých sa ľuďom ukazovali tváre s rôznymi emóciami usporiadané tak, že viedli od neutrálneho výrazu až po výrazne rozrušenú či depresívnu tvár. Účastníci experimentu mali určiť, čo cítia ľudia na fotkách. Je zaujímavé, že ľudia s negatívnym nastavením určili depresiu na oveľa skoršej fotke ako ostatní, pre ktorých tá istá tvár zodpovedala ešte výrazu zamysleného človeka. Táto skutočnosť nehovorí o tom, že by bola prvá skupina lepšia v čítaní emócií, ale o tom, že ľudia v tejto skupine boli sami v takej negatívnej emócii, akú videli na fotke. Táto skupina ľudí to nešťastie v tvárach iných jednoducho chce vidieť, zatiaľ čo šťastnú tvár vidieť nechce.

Účastníci experimentu mali určiť, čo cítia ľudia na fotkách. Je zaujímavé, že ľudia s negatívnym nastavením určili depresiu na oveľa skoršej fotke ako ostatní.

Tí, čo majú nízku mieru neuroticizmu a na život nazerajú cez pozitívnu optiku, nechcú, naopak, vidieť to negatívne. To okrem iného vysvetľuje, prečo si negatívnu náladu nesieme v sebe bez ohľadu na to, ako sa nám objektívne darí. Hoci sa v súčasnosti máme najlepšie, ako sme sa kedy mali, väčšina populácie je aj tak nastavená negatívne. Nezáleží preto ani tak na tom, čo sa v skutočnosti deje, ale ako to čítame. A čítame to tak, ako sme nastavení. To je do určitej miery vrodené, no musí sa k tomu pridať aj istá záťaž a stres, inak sa ten proces nespustí.

Dokážeme nejakým spôsobom ovplyvniť nastavenie génov, ktoré nám pomáhajú zvládať záťažové situácie?

Áno. Dôležitý je tu tzv. gén pre glukokortikoidový receptor. Tento gén zabezpečuje to, aby sa vytvárali receptory vykonávajúce negatívnu spätnú väzbu na stres. V stave stresu sa vyplavuje kortizol pôsobiaci na tieto receptory v mozgu, ktoré ďalej usmerňujú jeho uvoľňovanie. Glukokortikoidové receptory zároveň umožňujú stres úplne vypnúť. V prípade, že sú tieto receptory nedostatočne exprimované, tak sa stres „nevypína“ a začne spôsobovať rôzne civilizačné ochorenia, ako napríklad hypertenziu, žalúdočné vredy, diabetes druhého typu, srdcové arytmie, infarkt a podobne.

Tieto choroby však nie sú všeobecne dôsledkom stresu, ale sú následkom stresu, ktorý nevieme vypnúť a stále pretrváva. Môže pretrvávať z rôznych dôvodov. Jedným je nedostatočná expresia génu pre glukokortikoidový receptor. Tú nastavuje matka hneď po narodení telesným kontaktom. V živočíšnej ríši sa to prejavuje tým, ako matka olizuje svoje mláďa. Toto maznanie nastavuje dieťaťu odolnosť voči stresu na celý život. Tieto experimenty sú fascinujúce a hoci nie sú v plnej miere aplikovateľné na človeka, prinášajú presvedčivé dôkazy o vytváraní účinného mechanizmu na obranu voči stresu.

Znamená to, že ak sa s nami naša mama v detstve dostatočne maznala, dokážeme dnes lepšie zvládať stres a uniesť záťaž?

Pokiaľ sme s mamou zažívali veľa fyzického kontaktu, nastavila náš gén pre glukokortikoidový receptor tak, že sa exprimuje a funguje správne. Hoci ho máme všetci, nie u každého sa exprimuje v dostatočnej miere, čo sa prejavuje na miere reziliencie, čiže odolnosti voči stresu.

Na druhej strane by som chcel zdôrazniť, že stres je pre náš život potrebný. Je to obranný mechanizmus nevyhnutný na prežitie. Ak je ho však priveľa a nedokážeme ho vypnúť, tak nás postupne začne ničiť. Je to podobné ako s pohybom. Ani ten nie je škodlivý, pokiaľ slúži na posilnenie nášho zdravia. Ak však športujeme aj počas choroby, môže nás to aj zabiť. Rovnako aj stres je zdravý, no ak pretrváva aj vtedy, keď sa nám nič nedeje, tak jeho mobilizácia začne spôsobovať problémy.

Na druhej strane by som chcel zdôrazniť, že stres je pre náš život potrebný. Je to obranný mechanizmus nevyhnutný na prežitie. Ak je ho však priveľa a nedokážeme ho vypnúť, tak nás postupne začne ničiť.

Keď sa navyše nevieme z nejakej záťažovej situácie dostať, upadáme do stavu naučenej bezmocnosti, z ktorej nevieme nájsť východisko. A práve to nás deptá. Mnoho experimentov na zvieratách ukázalo, že zviera ľahšie zvláda stres, nad ktorým môže mať kontrolu tým, že sa naučí pravidlá hry. Napríklad že zistí, v ktorých častiach klietky bude dostávať elektrošoky. Ak sa však tieto pravidlá zmenia a zviera zažije, že sa tieto nové pravidlá nedokáže naučiť, tento stres sa pre neho stane oveľa ťažšie únosným ako stres, nad ktorým môže mať kontrolu. A práve to je to kľúčové, čo rozhoduje, či je stres zdravý alebo patologický, ktorý je napokon zdrojom civilizačných chorôb.

Čo v prípade, že fyzického kontaktu s matkou bolo málo a naša odolnosť voči stresu je preto nízka? Aké sú možnosti posilniť si ju?

Tých možností je niekoľko. V prípade, že to došlo až tak ďaleko, že sa u nás rozvinuli úzkosti či depresie, tak je práve úlohou psychoterapie našu schopnosť reziliencie posilniť. Jednou z psychoterapeutických škôl, ktorá sa tréningu odolnosti voči stresu venuje, je kognitívno-behaviorálna terapia. Jej snahou je práve kognitívnym prístupom prelomiť začarovaný kruh negatívnych myšlienok smerom k pozitívnejšiemu pohľadu na realitu. Tréning tohto nového vnímania reality by sme mohli prirovnať k otužovaniu. Ak chcete získať odolnosť voči studenej vode, tak si postupne znižujete teplotu vody, až nakoniec dokážete zniesť úplne chladnú. Každý deň možno zmenu nespozorujete, ale o dva týždne bez problémov vojdete do desaťstupňovej vody. Tak sa môžeme postupne „otužovať“ aj na vytvorenie nových paradigiem, cez ktoré čítame to, čo sa nám deje.

U mužov je vyššia miera dokonaných samovrážd ako u žien, napriek tomu, že ženy trpia depresiami v troj- až štvornásobne vyššej miere. No tým, že o svojom stave viac hovoria, môže im spoločnosť poskytnúť potrebnú pomoc. Muži svoje trápenie držia v sebe.

Môže si človek zistiť mieru neuroticizmu aj v prípade, že sa u neho žiadne prejavy depresie neobjavujú? Teda len kvôli svojmu vlastnému záujmu?

Áno, pokiaľ človek chce, môže si urobiť dotazník a zistiť, či má napríklad vysokú mieru neuroticizmu, a teda aj negatívnu interpretáciu toho, čo sa mu deje. Preto by bol aj rizikovejším klientom z pohľadu upadnutia do depresie. Tu však treba zdôrazniť, že miera neuroticizmu je síce nutná podmienka, ale nie dostačujúca. Musí prísť aj nejaký spúšťač, napríklad nejaká traumatická udalosť, prípadne séria udalostí, na základe ktorých sa depresia rozvinie. Podobne ako pri schizofrénii. Gény samy osebe nestačia na to, aby sa choroba rozvinula. Pokiaľ sa k tomu však pridá nejaká infekcia matky v tehotenstve a marihuana v období dospievania, choroba sa môže spustiť. Hoci marihuana sama osebe schizofréniu nespôsobí, pre rizikových jedincov môže fungovať ako spúšťač.

Tip na našu knihu

Najtragickejším následkom, ku ktorému môže depresia vyústiť, je samovražda. Aké sú možnosti prevencie predtým, ako príde k najhoršiemu?

Jednou z možností prevencie je, samozrejme, komunikácia, ktorá pomáha riziko zachytiť. Ďalšou formou prevencie je kontakt so zdravotnou či psychologickou záchrannou sieťou. Tu sa napokon aj ukazuje, prečo je u mužov vyššia miera dokonaných samovrážd ako u žien, napriek tomu, že ženy trpia depresiami v troj- až štvornásobne vyššej miere. No tým, že o svojom stave viac hovoria, môže im spoločnosť poskytnúť potrebnú pomoc. Muži svoje trápenie často držia v sebe, prípadne ho rôznymi spôsobmi maskujú, až sa napokon rozhodnú vziať si život. Na tento fenomén sa zameral aj jeden zaujímavý experiment na ostrove Gotland v Baltskom mori. Dr. Wolfgang Rutz sa tu rozhodol školiť praktických lekárov o prejavoch depresie a po tomto školení výrazne klesla miera samovrážd.

Zistil som, že viera dokáže naozaj slúžiť ako protektívny faktor, ktorý človeku pomáha lepšie znášať rany osudu a do istej miery nahrádza psychoterapiu v schopnosti pozerať sa na životné udalosti z pozitívnej perspektívy.

Zároveň sa ale ukázalo, že u žien klesla výrazne viac ako u mužov. Rozdiel bol zrejme v tom, že ženy so svojimi lekármi svoje ťažkosti viac komunikovali. Ďalšou formou prevencie je sťaženie prístupu k samovražedným prostriedkom. Hoci to môže znieť banálne, pretože si poviete, že človek, ktorý je rozhodnutý, si už nejakú cestu nájde. Logika tohto kroku je však tá, že sťažením prístupu predĺžite zároveň čas potrebný na vykonanie samovraždy, a tým sa zároveň zvyšuje nádej, že človek si to rozmyslí alebo sa dostane k nejakej pomoci. Prvotná prevencia by sa však podľa mňa mala začínať už na školách.

Máte v rámci svojej praxe skúsenosť, že veriaci ľudia sa dokážu s nástrahami života lepšie vysporiadať a menej upadajú do depresií? Existuje nejaká korelácia medzi religiozitou a nižším výskytom depresie?

To je veľmi zaujímavá otázka, ktorú som si kládol i v rámci svojej praxe. Keď som mal medzi svojimi klientmi napríklad farárov či dokonca biskupov, tak som sa začal zaoberať tým, do akej miery viera človeka chráni. Zistil som, že viera dokáže naozaj slúžiť ako protektívny faktor, ktorý človeku pomáha lepšie znášať rany osudu a do istej miery nahrádza psychoterapiu v schopnosti pozerať sa na životné udalosti z pozitívnej perspektívy. Samozrejme, nie v plnej miere, pretože sa stáva, že i praktizujúci veriaci môže upadnúť do depresie. To zároveň poukazuje na dôležitosť biologickej zložky, ktorá psychológii celkom nepodlieha. Biologický faktor zároveň vysvetľuje i to, prečo sa choroba u silne veriaceho človeka môže prejaviť napriek tomu, že sa navonok nič traumatizujúce nedeje.

Dalo by sa povedať, že i vplyv náboženstva má v tomto zmysle svoje obmedzenia a biológiu neoklame?

Platí tu akási dvojaká kvantifikácia. Buď máte vysokú biologickú odolnosť a potrebujete zažiť veľkú traumu, aby sa nejaká porucha prejavila, alebo ste odolný len veľmi slabo a potom stačí málo a depresia sa rozvinie.

Môžeme teda povedať, že covid nám zvýšil výskyt depresie na trojnásobok a výskyt úzkostných porúch na dvojnásobok.

Je depresia, ktorá sa začala objavovať ako následok prekonania covidu, niečím iná od ostatných foriem depresií?

V našom výskumnom ústave sa práve prednedávnom robila štúdia výskytu závažných duševných porúch na reprezentatívnej vzorke populácie. To znamená, že aj u tých, ktorí psychiatriu predtým nikdy nenavštívili. Porovnávali sa údaje z rokov 2017 až 2020 bez toho, že by pôvodne predpokladali príchod covidu. Ukázalo sa, že došlo k nárastu duševných porúch o tretinu, čo je významný nárast najmä preto, že štúdia zahŕňala „nepsychiatrickú“ populáciu. U depresie bol nárast dokonca až trojnásobný. Môžeme teda povedať, že covid nám zvýšil výskyt depresie na trojnásobok a výskyt úzkostných porúch na dvojnásobok.

Čím si vysvetľujete tento prudký nárast?

Covid výrazne zvýšil rizikové faktory vzniku depresie, medzi ktoré zaraďujeme izoláciu vedúcu k pocitom osamelosti a opustenia. Ďalším významným faktorom je stres, ktorého nárast súvisel najmä so zahlcovaním ľudí znepokojivými správami a katastrofickými scenármi z celého sveta. Bolo to ako permanentná stresová masáž. Následkom lockdownu sa zároveň viac ľudí uchyľovalo k pitiu, čo prispelo k nárastu alkoholizmu, ktorý je zároveň ďalším rizikovým faktorom. Alkohol, izolácia a stres sú tri významné faktory, ku ktorým si ešte môžeme pridať i samotné ochorenie covid-19, ktoré výrazným spôsobom ovplyvnilo fungovanie mozgu.

Covid výrazne zvýšil rizikové faktory vzniku depresie, medzi ktoré zaraďujeme izoláciu vedúcu k pocitom osamelosti a opustenia.

V súvislosti s pozitívnou či negatívnou percepciou reality je zaujímavé sledovať jej prejavy v prostredí kultúr. Napríklad Američania sa nám javia ako tí, čo sú nastavení veľmi pozitívne a sú radostní. Napriek tomu majú oveľa vyšší výskyt depresie, ako máme napríklad u nás na Slovensku. Vedeli by ste nám objasniť tento paradox?

To je veľmi dobrá poznámka, ktorá nás vovádza do sveta transkulturálnej psychiatrie. Táto oblasť berie do úvahy kultúrne rozdiely ako významný faktor uplatňovania všeobecných princípov v psychiatrii. Pri výskume duševných chorôb si všíma kultúru usmievajúcich sa Thajčanov, pozitívne naladených Američanov a viac skeptických Čechov či Slovákov. Pri pohľade na kultúrne rozdiely môžu byť spomínané faktory z hľadiska depresie veľmi mätúce, pretože nás môže mýliť miera optimizmu, ktorá však vôbec neodráža realitu života. Zároveň je zaujímavé, že aj jednotlivé národy medzi sebou rozlišujú, do akej miery sú ľudia pozitívne nastavení, napriek tomu, že nám sa všetci javia ako rovnako šťastní a pozitívne naladení.