Zázračný liek na chudnutie? Mala som pacienta, ktorý skončil na urgente 

Zdá sa, že sen ľudí bojujúcich s obezitou alebo nadváhou sa stáva skutočnosťou. S novým liekom na obezitu môžu zredukovať až 20 % svojej hmotnosti. To je efekt porovnateľný s operáciou na zmenšenia žalúdka. Má to však jeden háčik.

„Liek je určený pre obezitu vyššieho stupňa. Môže byť pomôckou na preklenutie určitého obdobia, no nedá sa užívať navždy. Navyše blokuje pocit pôžitku, čo mnohým prekáža,” vysvetľuje obezitologička.

S Adelou Penesovou sme sa rozprávali o tom:

• aké najväčšie riziká obezita prináša
• na akom princípe fungujú lieky na chudnutie, ktoré sľubujú expresné riešenie
• či môže byť za obezitou dedičnosť
• do akej miery pomáha obéznym ľuďom pomáhať pohyb a do akej miery je to otázka úpravy jedálnička

Dalo by sa povedať, že v rámci liekov na chudnutie zažívame aktuálne najväčší boom?

Áno. To sa potom odráža aj na ich cene. Čím je väčší dopyt, tým môžu predajcovia ťahať ceny vyššie. To sa deje aktuálne v Amerike. Keď si pozriete akcie farmaceutických firiem Novo Nordisk, Eli Lilly či Pfizer, zažívajú exponenciálny rast práve vďaka týmto liekom.

Predaj lieku Ozempic spôsobil ošiaľ na slovenskom farmakologickom trhu. Jeho predaj stúpol v prvom štvrťroku o 100 %. V čom je jeho účinok revolučný?

Ozempic patrí do jednej zo štyroch skupín liekov, ktoré sa využívajú na liečbu obezity. No pôvodne bol vyvinutý na liečbu cukrovky druhého typu. Obsahuje účinnú látku semaglutid, ktorá stimuluje produkciu inzulínu z pankreasu, čím zlepšuje hladinu cukru v krvi. Popritom sa zistil aj úbytok hmotnosti, a preto sa liek začal používať aj na liečbu obezity u pacientov, ktorí nemajú cukrovku. Na liečbu obezity však máme iný schválený a dostupný liek.

Aký?

Saxenda s účinnou látkou liraglutid. A iba málo sa hovorí o tom, že onedlho príde na trh ďalší účinný liek – tirzepatid.

Lieky, o ktorých hovoríme, však podávame iba pri obezite vyššieho stupňa a pri nadváhe. Pri obezite prvého stupňa iba vtedy, ak sú prítomné aj ďalšie závažné ochorenia, ako vysoký krvný tlak, infarkt a podobne. Takže to rozhodne nie je pre modelky, ktoré chcú schudnúť päť kíl tuku.

Viaceré z týchto liekov sa objavujú aj na čiernom trhu, čo spôsobuje zároveň ich nedostatok pre ľudí trpiacich diabetom, ktorí ich najviac potrebujú. Ako sa to rieši?

V tejto veci bol už podaný podnet na trestné stíhanie. Sú to však aj mnohé influencerky a celebrity, ktoré tieto lieky šíria a obchodujú s nimi, takže uvidíme, čo sa vyšetrí. Som trošku skeptik v tom, či im klepnú po prstoch.

Aká je účinnosť týchto liekov?

Pri liraglutide ide v priemere o 6-percentnú redukciu hmotnosti a pri semaglutide o 10-percentnú. To znamená, že žene, ktorá meria 165 cm a váži 100 kg, to pomôže schudnúť 10 kíl. Ale ona má nadváhu 30 až 40 kíl. Základom je teda vždy zmena životosprávy, liek je len barlička. Pri najvyšších dávkach tirzepatidu aj pri zohľadnení všetkých nežiaducich účinkov je možné zredukovať hmotnosť až o 20 percent. To sa už približuje efektu bariatrických operácií. Liek je založený na tom, že v mozgu blokuje pocit hladu homeostaticky aj hedonisticky.

Čo to znamená?

Na jednej strane bráni pocitom prázdneho žalúdka, na strane druhej aj pocitom pôžitku. Pôžitok sa totiž často javí ako zdanlivý hlad. Mala som však aj pacientov, ktorým práve strata pôžitku z jedla chýbala. Lebo to sú pre nich tie psychické barličky, ktoré im odrazu niekto vezme. Ak ide navyše o ľudí, ktorí nemajú žiadny partnerský život, ale, naopak, majú prácu, ktorá ich nebaví, a prípadne toxické vzťahy, tak ten pôžitok z jedla si nechcú nechať vziať.

Dalo by sa povedať, že lieky ponúkajú instantné riešenie na komplexný problém, a preto sú také populárne?

Presne tak. Je to pre nás dobrá pomôcka na preklenutie nejakého obdobia. Lebo lieky sa tiež nedajú užívať navždy. Môžu sa brať tak pol roka až 12 mesiacov. To znamená, že človek si musí najprv zvyknúť na to, že sa mu stiahne žalúdok a že sa naučí prijímať menšie množstvá potravy a dokonca aj v inom zložení. Prestane mať chuť na jedlá, ktoré by nemal jesť. V prvom rade je však kľúčové pochopiť, čo to znamená, že musí zmeniť životosprávu.

Viete, koľko driny stojí nadobudnúť kilo svalovej hmoty? Je to veľmi ťažké.

To znamená „vypnúť automat“ a rozmýšľať nad tým, čo a koľko zje, a začať sa hýbať. Lebo sú ľudia, ktorí si dajú lieky a očakávajú okamžitý výsledok. Minule ku mne prišiel pacient, ktorý zhodil šesť kíl, ale 2-3 kilá z toho boli svaly, pretože sa vôbec nehýbal. A toto treba zdôrazňovať. Viete, koľko driny stojí nadobudnúť kilo svalovej hmoty? Je to veľmi ťažké. Potrebné sú malé kroky a malé zmeny, ktoré musíme robiť postupne a natrvalo. To nie je liečba, ktorú si dám na mesiac, lebo v septembri idem na dovolenku a chcem schudnúť do plaviek. Ľudia majú radi riešenia, pri ktorých všetko vyriešia jednou tabletkou.

Pri liekoch na chudnutie typu Ozempic je rad nežiaducich účinkov. Môže ísť o sebapoškodzovanie, depresie či dokonca až samovraždy. Ako často sa vyskytujú?

V tejto veci stále prebieha výskum. No sú tu aj iné komplikácie, ako tráviace ťažkosti či pocity na vracanie. Ja osobne som hlásila nežiaduci účinok, keď pacient skončil na centrálnom príjme. Vyzeralo to ako akútny zápal pankreasu.

Ďalším z nežiaducich účinkov môže byť zápal žalúdka či tachykardia. Je toho veľa… Preto by mal Ozempic naozaj predpisovať len lekár, ktorý pacienta vyšetrí. Stalo sa mi, že mi pacientka napísala email, aby som jej liek predpísala. Keď som jej povedala, že predtým je potrebné vyšetrenie krvi, ohradila sa, že ona si pichať do seba nedá. Opýtala som sa jej: A liek si pichať chcete?

Prečo nedokážu ani tieto možné riziká ľudí odradiť?

V dnešnej dobe panuje kult tela, presadzovaný influencermi. Muži sa snažia nabrať svalovú hmotu, cvičiť a byť „namakaní“. Berú steroidy, chcú si rýchlo napumpovať svaly a idú za hranicu napriek všetkým nežiaducim účinkom. Hľadanie skratiek je v ľudskej povahe, no dlhodobá zmena chce trpezlivosť. Keď mi ženy povedia, že chcú schudnúť 20-30 kíl, vysvetľujem im, že to je záležitosť roka, nie jedného mesiaca. Zavedenie nízkokalorickej diéty by mohlo viesť k strácaniu dôležitých mikroživín.

Pre ľudí so závislosťou od jedla je účinná kombinácia lieku naltrexón/bupropión, ktorý sa používa na liečbu závislosti od heroínu.

Iba málokto si uvedomuje, že pri obezite je výsledok na 90 % závislý od životosprávy a iba na 10 % môžu pomôcť lieky. A to je presne to ťažké. Človek musí chcieť. Keď ale už deti učíme, že po každom pichnutí injekcie (napr. pri očkovaní) im dáme lízanku, vštepujeme im nesprávne návyky. Dieťa si zafixuje, že všetko zlé si vykompenzuje nejakým pôžitkom. Tieto vzorce si potom prenáša do života a zmeniť ich nie je jednoduché.

U ľudí bojujúcich s obezitou a prejedaním často ide o problém psychického charakteru. Dokážu im tieto lieky pomôcť?

Musíme individuálne rozlišovať príčiny toho, prečo sa dopracovali k obezite. Preto je nebezpečné, ak si lieky kupujú len na základe vlastného uváženia. Pre ľudí so závislosťou od jedla je napríklad účinná kombinácia lieku naltrexón/bupropión, ktorý sa používa práve na liečbu závislosti od heroínu. Naltrexón zasahuje oblasť závislosti od jedla a bupropión je antidepresívum, pretože psychika hrá pri ľuďoch bojujúcich s prejedaním kľúčovú úlohu. Z mojich pacientov na obezitológii je polovica na antidepresívach alebo psychofarmakách.

Stretávate sa s tým, že pacienti zdôvodňujú obezitu dedičnosťou?

Skúšajú to. Práve som o tom písala článok, lebo sa zistilo, že existuje gén, ktorý keď je zmutovaný a vypnutý, znižuje výdaj energie. Táto štúdia sa robila na vzorke takmer pol milióna ľudí a viete, koľko z nich malo ten chybný variant? 114. To je 0,02 percenta.

V praxi to znamenalo, že žena, nositeľka takéhoto génu, mala v priemere o 4,2 a muž o 2,4 kilogramu viac. Čiže áno, výkon metabolizmu je u niektorých ľudí znížený, ale to len v minimálnej miere. Títo ľudia spália možno o 200 kalórií denne menej ako bežný človek.

Patríme medzi krajiny s najvyššou obezitou v Európe napriek tomu, že zažívame boom zdravej výživy a knihy expertov na výživu patria medzi bestsellery. Čím to podľa vás je?

To je veľmi dobrá otázka. To, čo by sme potrebovali, sú epidemické prieskumy, ako na tom vlastne sme. My nevieme, ani koľko máme ľudí s jednotlivými stupňami nadváhy a obezity. Odhaduje sa napríklad, že ten najťažší stupeň má asi len 0,5 percenta. Ale keď si robili štatistiky niektorí všeobecní lekári, vyšlo im, že zhruba z 2000 pacientov je 4 až 8 % tých, čo majú najvyšší stupeň obezity.

So zdravotnou starostlivosťou o extrémne obéznych ľudí sú spojené obrovské problémy. Pri 150 kilogramoch máte limit na všetko. Operačný stôl, magnetická rezonancia, CT, sanitky. To sme predtým nemávali. Teraz extrémne obéznych stretávame bežne.

Nemalo by sa začínať s edukáciou o zdravom životnom štýle už na školách?

V tomto náš školský systém zlyháva. Nie je normálne, že nie sme schopní presadiť to, čo zákon vyžaduje, napríklad aby v školách neboli automaty na sladené nápoje. To je nonsens. Škola by mala byť výkladnou skriňou toho, ako to má vyzerať. A nie je.

A to sa človek chytá za vlasy. Ak nemáme najnižšiu DPH na ovocie, zeleninu a strukoviny, prečo máme na alkohol?

Chýba nám systém vzdelávania a osvety. My dávame absolútne zanedbateľných pár tisíc eur ročne na osvetu o zdravej výžive. Keď si porovnáte, koľko minie na reklamu taký McDonald‘s, tak je to celosvetovo skoro miliarda dolárov.

Veľa sa hovorí aj o zvýšení daňového zaťaženia na sladené nápoje. Bol by to správny krok?

Myslím, že áno. Napríklad v Austrálii sú na alkoholických nápojoch piktogramy lebky so skríženými kosťami s textom, že alkohol môže spúšťať rakovinu. Druhá vec je tlak na výrobcov alko- a nealkoholických nápojov. Síce sa hovorí o zvýšení daní na pridaný cukor, ale paradoxne vinári si vydobyli nižšiu DPH. A to sa človek chytá za vlasy. Ak nemáme najnižšiu DPH na ovocie, zeleninu a strukoviny, prečo máme na alkohol?

Vo Švajčiarsku sa ľuďom vyplácajú bonusy za zhodené kilogramy. Bola by toto cesta aj pre Slovensko? Ak zohľadníme, že obézni ľudia predstavujú zvýšený nápor na zdravotnú starostlivosť a stoja teda štát viac?

Niečo sa urobiť musí. Ekonómovia z Inštitútu zdravotnej politiky vypočítali, že v roku 2030 nebudeme mať peniaze na zdravotnú starostlivosť. A gro tohto problému súvisí práve s obezitou. Tá je riziková pre 13 onkologických ochorení. A dnes sú to štyridsiatnici, ktorí majú napríklad rakovinu hrubého čreva. To sú obrovské výdavky. Jedna z vecí, ktoré by sme uvítali, sú malusy a bonusy. Bonusy za preventívne prehliadky a malusy napríklad za nedodržiavanie odporúčaní doktora.

Ak vo Švajčiarsku ide k diabetológovi pacient s cukrovkou, pri ktorej je jednou z kľúčových vecí redukcia hmotnosti, tak mu lekár povie, že za tri mesiace musí schudnúť 5 až 10 kilogramov. Ak to nedodrží, musí zaplatiť 200 frankov a táto suma sa ďalej zvyšuje. My pacientovi s cukrovkou preplácame drahé lieky typu Ozempic a on s tým možno ešte kšeftuje na internete. Pritom nedodržiava žiadny režim a nechudne. Jediný tlak, ktorý vidím, je ekonomický.

Obezita zabije len na Slovensku tisíce ľudí ročne. Prečo nedokážu byť tieto následky dostatočným varovným signálom?

Veľa ochorení človeka na začiatku nebolí. To znamená, že keď má niekto cukrovku, necíti to, rovnako ako niekto nemusí ani vedieť o tom, že má vysoký tlak. Mala som skupinu extrémne obéznych pacientov a ich priemerný tlak bol 180/100 mmHg. To vám hrozí pomaly srdcový infarkt či mozgová príhoda. Alebo som mala štyridsaťročného obézneho pacienta, ktorý skolaboval na zlyhanie srdca. Až takéto momenty sú u niektorých bodom zlomu, keď si povedia, že so sebou musia niečo robiť.

Dnes máme v detskom veku cukrovku druhého typu a pediatri hovoria, že to je len začiatok. Čaká nás cunami detskej obezity.

Často až vtedy, keď začnú ženy bojovať s neplodnosťou a muži s erektilnou dysfunkciou, pocítia dôsledok nadváhy. Mužom sa v tuku mení testosterón na estrogén a ženám, naopak, estrogén na testosterón, takže majú problém otehotnieť. A podobne ako sa hovorí o škodlivosti fajčenia či alkoholu, no nemá to na ľudí efekt, rovnako aj pri šírení povedomia o rizikách obezity ťaháme za kratší koniec. Neviem, kam sa ľudstvo musí dostať, aby kľaklo doslova na kolená.

Na Slovensku stúpa aj detská obezita. Aké riziká so sebou prináša?

Tie čísla sú alarmujúce. Chlapci vo vývoji ešte majú šancu vyrásť do výšky a hmotnosť sa im môže relatívne zastabilizovať, ale u dievčat to ide kontinuálne. Aktuálne trpí každé štvrté 15-ročné dievča nadváhou či obezitou. A to je problém.

Možno si to v tom veku neuvedomujú, ale neskôr mávajú problémy s plodnosťou, otehotnením, samotným tehotenstvom a tak ďalej. Dnes máme v detskom veku cukrovku druhého typu. To sme ešte pred desiatimi rokmi nemali a pediatri hovoria, že to je len začiatok. Že nás čaká cunami detskej obezity.

Pomohlo by v tejto oblasti šírenie povedomia o tom, že svojou životosprávou môžeme ovplyvniť to, či sa nám choré gény otvoria alebo nie?

Áno. Platí, že ak máte napríklad genetickú predispozíciu k vysokému tlaku, nikdy ho nemusíte dostať, keď budete zdravo žiť. Rovnako môžete mať predispozíciu k onkologickému ochoreniu a tiež ho nemusíte dostať. Obezita je zodpovedná za 236 ochorení. Zdravou životosprávou vieme predísť až 70 percentám kardiovaskulárnych ochorení a 40 až 50 percentám onkologických ochorení.

Obezita, fajčenie a alkohol – toto všetko sa podpisuje pod najznámejšie typy rakoviny, ktoré máme. U mužov je to najčastejšie rakovina hrubého čreva a pľúc, u žien rakovina prsníka. Slovensko patrí ku krajinám, ktoré zaznamenávajú najkratší čas – okolo 54-57 rokov – prežitý v zdraví.

Do akej miery môže obéznym ľuďom pomáhať pri pálení tukových zásob pohyb a do akej miery je to otázka úpravy jedálnička?

Tri štvrtiny až 90 % úspechu je v strave. Keď aj máte primeraný príjem, no dáte si jednu horalku navyše, tak kvôli spáleniu tých 250 kalórií by ste museli pol hodinu behať. Čiže je nereálne, aby si obézny človek myslel, že pohybom spáli veľa kalórií.

Cvičenie je potrebné na udržanie alebo zvýšenie množstva svalovej hmoty. Čím viac svalovej hmoty, tým väčší pokojový výdaj energie. Zdravý muž by mal mať viac ako 40 percent tela svalovú hmotu a menej ako zhruba 20 percent tuku. Keď je to opačne, tak, samozrejme, aj výdaj v pokojnom režime je nižší.

Veľa ľudí hovorí, že popri všetkých povinnostiach im čas na cvičenie neostáva. Čo by ste im na to povedali?

Že nemusia ísť rovno do fitka. Stačí, ak zvýšia bežnú pohybovú aktivitu. Mala som pacienta, ktorý schudol 10 kíl len tým, že začal chodiť všade pešo. Takže naozaj stačí miesto výťahu použiť schody, zaparkovať čo najďalej a všade, kde je to možné, chodiť pešo. Najviac ma irituje, keď vidím elektrobicykle a elektrokolobežky, lebo to je presne tá možnosť, keď by sme vedeli zladiť účel a zároveň urobiť niečo pre svoje zdravie.

Nemáme žiadny hormón ani žiadnu látku, ktorá by mozgu indikovala, že by sme sa mali hýbať.

Týždenne by sme mali mať minimálne 150 minút pohybovej aktivity. Čiže nestačí ísť trikrát do týždňa do fitka a tam si zacvičiť. Je nevyhnutný aj bežný pohyb. Aj obyčajná príprava jedla v stoji mi zabezpečí vyšší výdaj, ako keď sedím alebo ležím na gauči.

V čom je kameň úrazu, že pre ľudí, ktorí nemajú vytvorený návyk z detstva, je také náročné začať s pohybom?

Aktuálne píšem knihu venovanú téme extrémnej obezity a jednou z vecí je, že my nemáme žiadny hormón ani žiadnu látku, ktorá by mozgu indikovala, že by sme sa mali hýbať. Čo sa týka regulácie príjmu potravy, do mozgu ide obrovské množstvo informácií, ktoré mozog zaznamenáva. Hladina cukru, mastných kyselín, aminokyselín, hormóny, inzulín, leptín, grelín… Množstvo informácií zo všetkých strán dáva mozgu signál – máš málo energie, si hladný.

Ale to, že sa málo hýbeme, že celý deň sedíme, mozog nijako neindikuje. Historicky sme boli vyvinutí ako vytrvalostní bežci. Aby človek prežil, musel byť fyzicky aktívny. Elektronizácia priniesla to, že oveľa viac ľudí sedí pred počítačmi, s mobilmi v rukách, skrátka pred obrazovkami, a má minimum pohybu. Ale naše telo na to nebolo uspôsobené. Sme predisponovaní na pohyb a gény sa nedokážu tak rýchlo zmeniť.