Neurochirurg Vladimír Beneš ml.: Niektoré operácie mozgu nevieme robiť inak ako pri vedomí pacienta

Operáciám mozgu a nervovej sústavy sa venujete už mnoho rokov. Je v tejto oblasti ešte niečo, čo vás dokáže prekvapiť? Považujete ľudský mozog stále za neprebádaný?

Samozrejme, z toho všetkého, čo mozog dokáže, sme zatiaľ obsiahli len malé percento. Pomerne slušne vieme identifikovať, kde a aké funkcie sú v mozgu uložené, ako napríklad centrum pohybu, reči, vizuálne vnímanie, zrakové vnemy a pod. Už horšie je to s centrom pamäti, ktoré nevieme presne lokalizovať, a o niektorých centrách nevieme zatiaľ takmer nič. Výskumy týkajúce sa mozgu stále prebiehajú. Hoci sú dnešné moderné zobrazovacie metódy, napríklad funkčná magnetická rezonancia, už do veľkej miery presné, s výskumom mozgu ešte zďaleka nie sme na konci.

Ako dokážete počas operácie zacieliť na tie oblasti v mozgu, ktoré doposiaľ ešte nie sú dobre preskúmané?

Operácia by nemala byť objavovaním nečakaného, hoci občas sa stáva aj to. Mala by byť spravidla poznávaním očakávaného. Pokiaľ sa idem pustiť do operácie, mal by som už mať nejakú predstavu o tom, čo kde bude. Čo sa týka hrubších funkcií, ako už spomínaný pohyb či reč, tie sme schopní počas operácie veľmi dobre monitorovať. Či už použitím sondy, ktorú priložíme k mozgu, a neurológ, ktorý nás má celý čas pod dohľadom, nás upozorní, že ak sa posunieme o pol centimetra, zasiahneme napríklad pravú ruku.

Ako prikladáme sondu k určitým častiam mozgu, v jednom bode pacient dočasne prestane hovoriť. Podľa toho vieme, že z tej konkrétnej oblasti nemôžeme nič odstrániť.

Niektoré špecifické operácie, napríklad operácie rečového centra, nevieme robiť inak ako pri vedomí. S pacientom počas operácie normálne komunikujeme, a ako prikladáme sondu k určitým častiam mozgu, v jednom bode dočasne prestane hovoriť. Podľa toho vieme, že z tej konkrétnej oblasti nemôžeme nič odstrániť.

Podľa toho, čo som sa dočítala, okrem operácie, pri ktorej pacienta prebudíte a následne opäť privediete do narkózy, existujú aj operácie, ktoré sa robia pri plnom vedomí s použitím lokálnej anestézie. Podľa čoho sa rozhodujete, aký typ operácie si zvolíte?

Väčšinou podľa toho, do akej miery je pacient schopný spolupracovať. Napríklad u malých detí môžeme tento typ operácie robiť od 6-7 rokov, no vyžaduje si dlhšiu prípravu, a u dospelých veľa závisí od postoja konkrétneho pacienta. Pokiaľ vidíme, že bude mať problém s fázou otvárania hlavy, tak ho radšej uspíme a následne ho zobudíme, no pokiaľ vidíme, že by to zvládol bez väčších problémov, tak celú operáciu urobíme použitím lokálnej anestézie. Takýchto typov operácií robíme však minimum, asi štyri-päť do roka, a väčšinou sa týkajú rečového centra. Zvyšných 99 % robíme pod celkovou narkózou.

Na internete je množstvo videí, na ktorých hrá pacient počas operácie na hudobnom nástroji. Je mu to umožnené z dôvodu, aby ste toto centrum nezasiahli a po operácii túto schopnosť nestratil?

Áno. Rozhodne to nie je preto, aby sme sa počas operácie nenudili a pacient nás zabával hraním na hudobnom nástroji. (Úsmev.) Hoci vieme, že sa táto oblasť niekde v mozgu nachádza, nedokážeme presne povedať kde. Zároveň však potrebujeme odstrániť ložisko infiltratívneho nádoru. Pri operáciách platí, že stav pacienta po operácii má prednosť pred radikalitou resekcie. Naším cieľom nie je mať krásnu pooperačnú snímku z magnetickej rezonancie, a pritom nechať odísť pacienta na invalidnom vozíku. Pri gliových tumoroch navyše platí, že nie je možné ich vyliečiť, len spomaliť ich priebeh.

Detský mozog je veľmi plastický. Ak im odstránime aj celú jednu hemisféru, tá druhá dokáže prebrať jej funkcie.

Štandardne trvá okolo 10-15 rokov, kým sa nádor vráti v nejakej agresívnejšej forme. Ak by sme mali na tento čas pacienta nejakým spôsobom ochromiť, výrazne to ovplyvní jeho celkovú kvalitu života. U detí je to iné, nakoľko ich mozog je veľmi plastický. Ak im odstránime aj celú jednu hemisféru, tá druhá dokáže prebrať jej funkcie. Prípadne ak odoperujeme niektoré časti mozgu, v dohľadnom čase vďaka rehabilitácii túto funkciu opäť získajú. O takýto radikálny zásah sa u detí snažíme aj za cenu toho, že im prechodne ublížime a napríklad sa im zhorší hybnosť končatín, pretože vieme, že ju cvičením opäť získajú. Toto čiastočné zhoršenie je cena za to, že je to pre pacienta z dlhodobého hľadiska výhodné.

Robíte aj operácie, pri ktorých pacientovi zoberiete nervy z jednej časti tela a našijete ich na tú časť, ktorú potrebujete dostať do pohybu?

Áno, ide štandardne o operácie, pri ktorých v dôsledku vyoperovania veľkého tumoru dochádza k poškodeniu vnútorného zvukovodu, čo naruší pacientovu schopnosť reči. V tom prípade robíme to, že našijeme periférny nerv na nerv hypoglossus, ktorý je zodpovedný za pohyb jazyka, a časom sa mu táto funkcia opäť vráti, hoci nikdy nie stopercentne.

Keď napríklad vidíme mozgy alkoholikov či drogistov, sú výrazne menšie. V tridsiatich rokoch vyzerá ich mozog ako mozog šesťdesiatročného človeka.

Porucha pohyblivosti tváre sa však výrazne zlepší a na prvý pohľad je takmer nepoznateľná. Keď som bol na stáži v Nemecku, videl som tam pacienta po úraze, ktorému zobrali nerv medzi rebrami a našili mu ho na nerv na rameno. Spočiatku to viedlo k tomu, že pri každom nádychu zdvíhal súčasne aj ruku, čo evokovalo, že si chce stále s niekým pripiť. (Úsmev.) O asi dva týždne si však jeho telo na túto zmenu takmer úplne zvyklo.

Je možné na základe snímok mozgu odčítať inteligenciu človeka?

Určite áno. Keď napríklad vidíme mozgy alkoholikov či drogistov, sú výrazne menšie. V tridsiatich rokoch vyzerá ich mozog ako mozog šesťdesiatročného človeka. Na ich mozgu je väčšinou vidieť atrofiu, pri ktorej sa zmenšuje mozog a rozširujú sa časti v jeho okolí. Naopak, ak vidíme aktívneho šesťdesiatnika alebo sedemdesiatnika, jeho mozog vyzerá na magnetickej rezonancii oveľa lepšie, ako štandardne vyzerá u ľudí v takomto veku.

Pri starostlivosti o mozog stačí napríklad aj obyčajné čítanie, ktoré nám výrazne viac prospeje, ako keby sme pozerali do obrazovky telefónu.

Vedeli by ste čitateľom odporučiť nejaké činnosti, ako sa môžu starať o dobrú mozgovú kondíciu?

Je to podobné ako pri akejkoľvek inej zručnosti, ktorú si chceme osvojiť. Či už ide o šport, alebo hudobný nástroj. Čím viac sa jej budeme venovať, tým ľahšie nám to pôjde. Pri starostlivosti o mozog stačí napríklad aj obyčajné čítanie, ktoré nám výrazne viac prospeje, ako keby sme pozerali do obrazovky telefónu.

Rovnako sú výborné cvičenia aj kreatívne činnosti ako kreslenie či modelovanie, ktoré mozog stimulujú a udržiavajú v kondícii. V princípe to môže byť akákoľvek činnosť, pri ktorej mozog aktívne zapájame namiesto toho, aby sme len pasívne prijímali informácie. Zároveň je dobré obmedziť konzumáciu alkoholu a vyhnúť sa akýmkoľvek extrémom (ako napríklad potápanie do veľkej hĺbky alebo, naopak, vysokohorská turistika bez predošlého tréningu).

Súčasná generácia trávi pred obrazovkou telefónov či tabletov, z ktorých pasívne nasáva informácie, viac času ako ktorákoľvek iná generácia pred ňou. Je tento fenomén pozorovateľný aj na magnetickej rezonancii?

Z doterajších pozorovaní nevieme na základe snímok mozgu povedať, či niekto trávi pred obrazovkou viac času ako iný. Zároveň je pravda, že ide o pomerne nový fenomén, takže jeho vplyv na mozog budeme schopní posúdiť o takých 20-30 rokov.

Akú rolu hrá genetika pri rozvoji rôznych mozgových ochorení, ako napríklad demencie? Je možné sa jej napriek genetickým predispozíciám vyhnúť?

Rola genetiky je určite veľká. To, čo si človek nesie v genetickom kóde od predchádzajúcich generácií, nie je možné úplne zvrátiť. Môžeme hovoriť len o spomalení či oddialení ochorenia.

Deti sa učia najmä pozorovaním. To znamená, že ak vyrastajú v prostredí, v ktorom rodičia pozerajú celý deň do obrazoviek, deti po nich budú prirodzene opakovať.

O detskom mozgu sa hovorí, že funguje podobne ako špongia. Mali by sme podľa vás deti v útlom veku čo najviac intelektuálne stimulovať, aby mali silný základ, z ktorého budú vedieť v budúcnosti čerpať?

Deti sa učia najmä pozorovaním. To znamená, že ak vyrastajú v prostredí, v ktorom rodičia pozerajú celý deň do obrazoviek, deti po nich budú prirodzene opakovať. No rovnako platí, že ak deti vedieme k čítaniu či tráveniu času v lese, tieto zvyky si prirodzene osvoja a prenesú do svojho vlastného života. To isté by mala robiť aj škola.

Nemala by deti viesť k pasívnemu prijímaniu informácií a tupému memorovaniu, ale skôr k tomu, aby vedeli, kde si môžu informácie vyhľadať a ako by ich mali prepájať. Dnes nemá zmysel mať v hlave množstvo informácií, ktoré sa dajú za pár minút vyhľadať, dôležité je dokázať ich použiť a pracovať s nimi. Bez schopnosti analytického a kritického myslenia sa dnes človek nepohne.

Ste rodina neurochirurgov. Váš otec je neurochirurg a váš starý otec neurochirurgiu v Česku zakladal. K akej najväčšej zmene v rámci tohto odboru došlo na priereze troch generácií?

Asi najväčší posun nastal medzi generáciou môjho starého otca a môjho otca. Na začiatku, ako sa tento odbor rozvíjal, bol úspech, ak pacient prežil. Úmrtnosť bola 20 až 30 %, čo je v súčasnosti neakceptovateľné. Môjho otca a mňa už zaujíma to, v akom stave pacient z nemocnice odíde a či mu operácia neublížila, keďže veľa operácií vykonávame preventívne. To znamená, že sa snažíme predísť prirodzenému priebehu ochorenia. Ak máte napríklad vydutie na mozgovej tepne, ktorá môže prasknúť, tak máte 50- až 60-percentnú šancu, že sa to skončí veľmi zle.

Určité riziká sú spojené s každou operáciou. Vždy je však dôležité dať ich na váhu s rizikami, ktoré by priniesol prirodzený priebeh.

Buď zomriete, alebo budete doživotne postihnutí. Niekedy na tento problém narazíte úplne náhodou pri bolestiach hlavy alebo drobnom úraze. Na jednej strane platí, že ide o časovanú bombu, na druhej strane sú však s touto operáciou spojené viaceré riziká. Teraz musíte tieto dve strany rizík zvážiť – riziko prirodzeného priebehu verzus riziko liečby – a vybrať si tú možnosť, ktorá je pre daného pacienta najschodnejšia. Dnes sa už nesnažíme riešiť následky ochorenia, ale zachovať pacienta po operácii v čo najlepšom stave.

Stretávate sa s tým, že pacienti prichádzajú veľmi dobre informovaní o svojej diagnóze?

Keďže žijeme v dobe internetu, dosť často áno. Čo môže byť problém, pretože majú informácií veľmi veľa a nedokážu rozlíšiť, čo sa ich týka a čo nie. Rodičom dieťaťa, u ktorého sa našiel tumor, to často vysvetľujem na príklade príbalového letáka k acylpirinu. Ten vám predostrie čierny scenár všetkého, čo sa vám môže stať po jeho užití.

Dobré je pamätať si skratku FAST (face (tvár), arm (ruka), speech (reč), time (čas) – ak príde k poruche pohybov tváre, hybnosti končatín, reči, hrá sa vždy o čas) a je nevyhnutné okamžite volať záchranku.

Rovnako sú spojené určité riziká aj s každou operáciou. Dôležité je dať ich na váhu s rizikami, ktoré by priniesol prirodzený priebeh. Ja svojim pacientom vždy radím, aby nehľadali informácie na internete, ale všetky otázky si spísali a pri najbližšej návšteve mi ich položili.

Aké znaky by sme si mali na sebe všímať, aby sme dokázali správne rozlíšiť, kedy je nevyhnutné vyhľadať odbornú pomoc?

Väčšinou ide o niečo neobvyklé. Ak človek máva často migrény, tak už vie rozlíšiť bolesť, ktorú spôsobujú, od bolesti, ktorá má úplne iný charakter. V prípade poruchy hybnosti končatín je na mieste vyhľadať pomoc okamžite. V tom prípade môže ísť aj o mŕtvicu, ktorá sa dá veľmi rýchlo riešiť, ak sa zachytí dostatočne skoro.

Dobré je pamätať si skratku FAST (face (tvár), arm (ruka), speech (reč), time (čas) – ak príde k poruche pohybov tváre, hybnosti končatín, reči, hrá sa vždy o čas) a je nevyhnutné okamžite volať záchranku. Pokiaľ sa liečba nasadí do 3 hodín, tak sú výsledky veľmi dobré a mŕtvica sa zastaví.

Rutina je iný výraz pre bezpečie. Pokiaľ všetko prebieha rutinne, tak viem, že je to v poriadku. Ak ma niečo prekvapí, tak premýšľam, čo som prehliadol, podcenil či zanedbal.

Mali ste nejakú operáciu, ktorá vás prekvapila niečím, na čo ste neboli vôbec pripravený?

Každá operácia je niečím iná, a pokiaľ lekár pokazí aj tú najjednoduchšiu, tak to môže mať na život pacienta ďalekosiahle následky. No v zásade platí, že počas operácie by vás už nemalo nič prekvapiť. Rutina je iný výraz pre bezpečie. Pokiaľ všetko prebieha rutinne, tak viem, že je to v poriadku. Ak ma niečo prekvapí, tak premýšľam, čo som prehliadol, podcenil či zanedbal. Do operácie by ste vždy mali ísť s nejakým plánom a nejakou konkrétnou predstavou. Pokiaľ ide o niečo zložitejšie, zvyknem si spísať plán, ku ktorému sa v prípade, že sa počas operácie „stratím“, stále môžem vrátiť.

Ako najdlhšie ste sa pozerali na jednu snímku?

Niekoľko týždňov. Bola to zhodou okolností snímka dvojročného dieťaťa zo Slovenska s ohromným nádorom. Ten som študoval asi dva mesiace, pokým som sa rozhodol, ako budem postupovať. Práve v tejto fáze je dobré vytvoriť si plán, podľa ktorého sa potom môžete počas celej operácie riadiť.

Dokážete sa rozpamätať na situáciu, keď ste sa počas operácie dostali do úzkych a išlo vyslovene o sekundy, aby ste pacienta nestratili?

Stalo sa nám to počas operácie polročného dieťaťa. Operovali sme mu nádor v hornom mozočku, ktorým keď sme kúsoček pohli, prišlo k prudkému žilovému krvácaniu. U dieťaťa, ktoré má celkovo asi pol litra krvi, je aj 50 mililitrov straty veľmi veľa. Napokon sme to zvládli, no počas tých niekoľkých minút, keď išlo doslova o život, sme sa poriadne zapotili. To bol asi môj najhorší zážitok za posledné roky.

Dokážete sa od práce odosobniť a neprenášať ju do súkromného života?

Zahodiť všetko za hlavu sa úplne nedá. Často musím doma pozerať snímky a každý večer volám do nemocnice, aby som sa informoval, ako sa darí ľuďom, ktorých som operoval. Keď sa niečo nepodarí alebo ak priebeh nie je taký, ako by mal byť, tak sa nad to nedokážem len tak povzniesť. Človeku ide stále hlavou, čo mohol urobiť inak.

Nie je to len o tom, že nádor dobre zoperujete, to dokáže každý šikovný neurochirurg, ktorých je v Česku i na Slovensku mnoho. No práve zázemie je to, čo rozhoduje o ďalšom osude pacienta.

V jednom rozhovore ste sa vyjadrili, že neurochirurgia v Motole, kde pôsobíte, patrí k svetovej špičke, a čo sa týka úspešnosti liečby, je porovnateľná s klinikami v západnej Európe. Čomu tento výsledok pripisujete?

V Motole sa snažíme neurochirurgiu čo najviac centralizovať. V Česku je ročne asi osemdesiat nových detských pacientov s mozgovým tumorom a snažíme sa, aby boli liečení práve u nás v Motole, pretože naša nemocnica je na to ideálne vybavená. Máme tu onkológiu, molekulárnu patológiu, ARO, vďaka čomu sme schopní modifikovať liečebný postup. To nie je možné, pokiaľ nemáte skúsenosti, zázemie a ľudí, ktorí sa tomu venujú.

Nie je to len o tom, že nádor dobre zoperujete, to dokáže každý šikovný neurochirurg, ktorých je v Česku i na Slovensku mnoho. No práve zázemie je to, čo rozhoduje o ďalšom osude pacienta. Dôležité je, aby sa prípady riešili multiodborovo. Keď riešime prípad nejakého tumoru u dieťaťa, okrem neurochirurga sa naň pozrie neuroonkológ, neurológ, občas aj niekto z ORL a spolu vymyslíme plán liečby, ktorý následne preberieme s pacientovou rodinou.

Pri operáciách mozgu ide o miniatúrne vzdialenosti. Každý nesprávny pohyb môže mať fatálne následky. Netrasú sa vám ruky?

Do citlivých oblastí v mozgu ideme vždy mikroskopom, kde vidíme operovanú oblasť niekoľkonásobne zväčšenú. Vďaka tomu sú i naše pohyby oveľa opatrnejšie a máme ich oveľa viac pod kontrolou. Počas operácie máme navyše pod rukami opierky až po zápästie a v momente, keď spustím ruku do neutrálnej polohy a opriem nástroj o tkanivo, klepanie prestane.

Dočítala som sa, že neurochirurg operuje v sede, z kresla s množstvom pedálov. Dalo by sa povedať, že je to podobné ako hra na organe? (Úsmev.)

Trošku to tak vyzerá. Kreslo má nastaviteľné podrúčky, joystick na pohyb exoskopu alebo mikroskopu a asi osemnásť pedálov: na pohyb hore a dole, pedál na zaostrovanie, priblíženie a oddialenie ohniska mikroskopu, pedál na vŕtačku, pedále na špeciálne farbenie, umožňujúce angiografiu počas operácie, ďalší pedál na „rozsvietenie“ nádorového tkaniva po vstreknutí špeciálnej látky s určitou vlnovou dĺžkou svetla. Na druhej nohe je šľapa, ktorou sa zapína koagulácia – základný nástroj, pomocou ktorého kontrolujeme a zastavujeme krvácanie, vedľa ultrazvukového drviča nádorov.

V niektorých prípadoch sa oplatí operáciu prerušiť a vrátiť sa k nej opäť o niekoľko minút či dokonca dní.

Dá sa ovládanie takéhoto zložitého nástroja automatizovať?

Je to podobné ako s riadením auta. Pokiaľ to má človek „v rukách“, robí to automaticky, bez rozmýšľania.

Ako dlho štandardne trvajú operácie mozgu?

Ťažko povedať, no spravidla od pol hodiny až do šestnástich hodín. Najdlhšie som operoval od asi desiatej dopoludnia do štvrtej rána. V niektorých prípadoch sa oplatí operáciu prerušiť a vrátiť sa k nej opäť o niekoľko minút či dokonca dní. No to robím veľmi nerád, pretože mi opäť nejaký ten čas trvá, kým sa zorientujem a môžem pokračovať ďalej.