Psychiater Pöthe: ADHD je často posttraumatická stresová porucha. Veľakrát to psychiatri nevedia

V posledných rokoch sa veľa hovorí o vplyve raného detstva na náš neskorší život a tvorbu našej osobnosti. Koľko prvých rokov nášho detstva je tých najkľúčovejších?

Najdôležitejší vývoj mozgu nastáva prvých 24 mesiacov po narodení alebo dokonca ešte aj v prenatálnom vývine. V tomto období sa vyvíja šedá mozgová kôra, ktorá ja sídlom vnímania, reči a pamäti a samotný mozog narastie až o 130%. To je, akoby sa vám dvakrát zväčšila hlava. Tu je však dôležité si uvedomiť, že mozog rastie priamoúmerne tomu, ako je používaný. Z tých génov, ktoré kódujú vývoj mozgu a nervovej sústavy, tvoria asi polovicu tzv. epigény. Tie sa spúšťajú v interakcii s nejakým podnetom. V prípade, že sú to príjemné podnety, ktoré vyplývajú z pocitu bezpečia, šťastia, prijatia, tieto gény produkujú látky zodpovedné za rast mozgu. A naopak, nepríjemné zážitky ako stres aktivujú gény, ktoré spôsobujú vylučovanie látok pôsobiacich toxicky na náš mozog.

Ak dieťa zažíva v prvom roku viac stresu a negatívnych emócií ako pokoja a pocitu bezpečia, ten mozog sa vyvíja inak. V prípade, že zažíva opakovane tzv. toxický stres, ten spôsobuje, že centrá v mozgu zodpovedné za reguláciu emócií, stresu, rozvoj myslenia sa nerozvinú. Rozvíjajú sa tie centrá, ktoré zodpovedajú za stres, teda situáciu nejakého ohrozenia. Mozog akoby žil neustále v tom, že mu hrozí nejaké nebezpečenstvo.

Ako sa to môže prejaviť, ak je dieťa práve v prvom roku vystavované nadmernému stresu?

Typický prejav takýchto detí je, že príliš prudko reagujú na akýkoľvek pocit ohrozenia. Ten je zväčša sprevádzaný pocitom úzkosti, a tak sa spúšťa stresová reakcia, ktorú vtedy mozog nedokáže zregulovať. Z toho následne môžu byť poruchy správania, impulzivity, pozornosti, sústredenia a neskôr i afektívne poruchy, ako napríklad bipolárna afektívna porucha.

Tzv. toxický stres spôsobuje u detí to, že centrá v mozgu zodpovedné za reguláciu emócií, stresu, rozvoj myslenia sa nerozvinú.

Môžeme teda povedať, že poruchy osobnosti sú výsledkom nedostatočného vývoja mozgu v detstve?

Určite. V mozgu to funguje tak, že neuróny, ktoré sa aktivujú, sa zároveň spojujú. Deti, ktoré trpia rôznymi poruchami, napríklad hraničnou poruchou osobnosti, nemajú dostatočne rozvinuté centrum pre reflexiu a rozpoznávanie emócií. To je jedna špeciálna oblasť prefrontálneho laloku, ktorá sa vyvíja v určitom čase a období života. Pokiaľ je v tomto období života dieťa stresované a bité, táto oblasť sa nerozvinie. A táto oblasť sa kompenzuje iba veľmi ťažko. Tieto deti potom môžu mať problémy do konca života.

Napríklad „psychopati” majú veľmi nízku hladinu emócií, čo môže byť dané tým, že boli bití v ranom detstve. Oni síce emóciám rozumejú a vedia iných manipulovať, ale majú nízku hladinu úzkosti, takže ak niekoho chladnokrvne okradnú, neboja sa, že ich chytia. Vyznačujú sa tiež veľmi nízkou hladinou tzv. afektívnej empatie.

Dalo by sa povedať, že ak sa počas prvého roka dieťaťu nedostáva dostatok pozitívnych podnetov, je to pre vývoj jeho mozgu nezvratné? 

Nie je to úplne tak. Hoci sú prvé mesiace veľmi kľúčové, náš mozog je extrémne plastický. Najmä do desiateho roku života, ale i potom. Mnoho z toho, čo sa zameškalo, sa dá dohnať i neskôr, a to najmä vo vzťahoch. To je najlepšia rehabilitácia pre mozog poškodený stresom. Napríklad ak matka bola prvé roky depresívna, prípadne vystavená nadmernému stresu ešte počas tehotenstva, čiže sa vylučoval kortizol, ktorý preniká cez placentu a pôsobí toxicky na detský mozog, tak si dieťa môže odnášať tzv. vývojovú traumu.

Avšak tým, že mozog je taký plastický, dieťa môže v iných vzťahoch zažívať pozitívne emócie, ktoré mozog stimulujú tak, aby našiel nejakú alternatívu tým centrám, ktoré boli poškodené alebo sa dostatočne nevyvinuli. V tom zmysle má obrovský význam detská psychoterapia. Predstavte si to tak, že máte dieťa s detskou mozgovou obrnou a potrebujete s ním robiť cviky, aby sa vytvorili mozgové dráhy a začalo dobre chodiť. Podobne je to i s myslením a poruchami emócií.

Prežívanie pozitívnych emócií však predpokladá, že dieťa má možnosť zažívať bezpečné vzťahy. Nie všetky deti majú toto šťastie…

Práve to býva často problémom. Dieťa, ktoré nezvláda stres, je často naopak vystavované väčšiemu stresu tým, že dospelí sa na neho hnevajú a aj kričia. Problém je, že sa u dieťaťa stres nerozpozná, pretože ho nevie odkomunikovať a navonok sa prejaví iba v jeho správaní napríklad tak, že je agresívne či impulzívne. Tým, že dospelí na neho kričia alebo ho bijú, ho dostávajú pod ešte väčší stres. Takto môže prísť k ešte výraznejšiemu poškodeniu mozgu. Potom máme 12, 13, 15-ročné deti, ktoré majú ťažkosti sa zaradiť, pretože majú rôzne viditeľné tzv. „poruchy správania”.

Vraveli ste, že mozog traumatizovaných detí sa vyvíja inak. Ak by sme si zobrali snímky z magnetickej rezonancie mozgu takéhoto dieťaťa, mohli by sme vidieť, že vyzerá inak? 

Áno. Ak bolo dieťa vystavované nadmernému stresu, ktorý nebol regulovaný mamou, má veľmi stimulované práve centrá v tom strednom tzv. emočnom mozgu, ktorý je centrom vzniku našich emócií, a v najstaršom mozgu, ktorý riadi naše základné fyziologické funkcie. A sú naopak veľmi málo stimulované časti v prednom mozgu, ktorý reguluje stres. To všetko by sme mohli pozorovať na snímkach mozgu týchto detí. 

Dieťa, ktoré nezvláda stres, je často vystavované väčšiemu stresu tým, že dospelí sa na neho hnevajú a aj kričia.

Ako môže matka naučiť dieťa regulovať svoje emócie? 

Základným predpokladom je tzv. kontejnovanie emócií. To znamená, že matka vníma rozrušenie dieťaťa, keď plače alebo kričí. Týmto emočným nepokojom deti vlastne odovzdávajú matke ten afekt, čiže nepríjemný pocit, ktorý samy nedokážu spracovať. Matka to rozpoznáva, aj ona sa rozruší, ale dokáže tú emóciu v sebe zregulovať a neprepadá stresu. Rozpoznáva emóciu v kontexte nejakej potreby dieťaťa, ktorú tak dokáže premieňať na niečo pozitívne, na pocit bezpečia. Dieťa sa tak učí rozumieť svojim duševným stavom a je pokojnejšie. Tomu sa hovorí kontejnovanie, čo je termín z psychoanalýzy.

A toto matka, ktorá je v strese, nevie urobiť. Takémuto dieťaťu sa potom tie emócie, ktoré vysiela, vracajú späť. To je, akoby ste neustále stimulovali tú časť mozgu, ktorá zodpovedá za prežitie. Predstavte si to tak, akoby ste boli zviera, niekto by na vás neustále útočil a vy by ste proti tomu nemohli zaujať žiadnu obranu. Prirodzene je potom mozog nastavený tak, že i na malý podnet príde veľmi stresová až úzkostná reakcia. To je častá príčina duševných porúch v dospelosti.

Na upokojenie detí sa často používa medikamentózna liečba. Je to podľa vás skutočná pomoc dieťaťu?

Metódy, ktoré sa zaoberajú len správaním dieťaťa a obchádzajú emočný vývin, vnímam ako rizikové. Napríklad ak dieťa stále opakuje nejaké slová, vyrušuje, skáče, je to chápané ako niečo chorobné. V skutočnosti však ide iba o jeho spôsob, akým sa snaží zregulovať svoje emócie. Ak my však neriešime to, čo dieťa cíti, ale iba ho odučíme, že to nesmie robiť, tak jeho emócie si nájdu inú cestu. A takéto dieťa môže byť potom trvalo úzkostné či depresívne. Napriek tomu, že vo vnútri môže byť veľmi nešťastné, navonok sa správa tak, ako si to učiteľ či rodič praje. Takéto dieťa však nevie regulovať svoju úzkosť, a tak mu nasadia lieky, ktoré neriešia skutočnú príčinu úzkosti, iba ju potláčajú. Pod vplyvom týchto liekov dieťa vlastne prestane viac-menej cítiť. Navyše hrozí, že potom necíti ani tie pozitívne emócie a je akoby prázdnym človekom. Domnievať sa, že tieto deti sú choré, je však veľký omyl.

Deti plačú, kričia, sú agresívne, trpia nespavosťou, majú psychosomatické poruchy. Tam sa dá vždy predpokladať, že ich duševný stav odráža nejakú traumu.

Ako dokážete rozlíšiť, či dieťa, ktoré k vám príde, zažilo v živote nejakú traumu? 

Traumu by sme mohli predpokladať u všetkých detí, ktoré v určitých situáciách strácajú kontrolu nad svojimi emóciami. U tých, ktoré prežívajú veľmi veľkú úzkosť, pri ktorej prestávajú myslieť a majú napríklad panické ataky. Môžeme predpokladať, že je to výsledkom toho, že tieto deti prežili buď jednorazovú, alebo komplexnú traumu. Pri komplexnej traume boli deti opakovane vystavované intenzívnemu stresu, ktorý ich mozog nedokázal spracovať a tieto zážitky v nich sa uložili vo forme implicitných spomienok. Tie sa potom aktivujú úplne bez uvedomenia a spôsobujú, že deti úplne strácajú kontrolu nad svojím správaním. Napríklad deti plačú, kričia, sú agresívne, trpia nespavosťou, majú psychosomatické poruchy. Tam sa dá vždy predpokladať, že tento ich duševný stav odráža nejakú traumu.

Ako prebieha liečba traumy u detí? 

Jedným z rizikových spôsobov, ako regulovať traumatický zážitok, je, že vyvoláte medziľudský konflikt. A v rámci toho konfliktu dôjde vlastne k regulácii stresu. Vyzerá to asi tak, že keď viem, že ako dieťa sa budem napríklad biť do hlavy, tak ma rodičia napríklad zbijú. Bez toho, že by som si to uvedomoval, prežívam stav životného ohrozenia a paradoxne tá reakcia rodičov, ktorí ma v tej situácii premôžu, ma upokojí. Snažím sa v týchto prípadoch pracovať i s rodičmi, aby dokázali ustáť takéto stavy u detí a upokojiť ich. Tieto deti potrebujú zažívať opakovaný pocit bezpečia, aby sa potom dokázali upokojiť samy a nepotrebovali vyvolávať konflikty.

Väčšinou sa deje to, že na agresívne deti sa reaguje ešte väčšou agresiou a izoláciou. To je opak toho, čo potrebujú.

Vedeli by ste povedať nejaký príklad z praxe? 

Napríklad prídu rodičia, ktorých deti sa pobili a u jedného z nich sa spustila veľmi agresívna reakcia. Toto jeho správanie môže tkvieť v tom, že napriek tomu, že vyrastali v jednej rodine, jeho mozog mal úplne iný príbeh ako u jeho súrodenca. To všetko však prebieha na nevedomej rovine. On sa iba strašne bojí, že ak by neuspel, príde o lásku svojich rodičov. A to je pre neho otázka života a smrti. Ak potom prehrá so svojím súrodencom v nejakej hre, túto prehru neunesie a zaútočí. V skutočnosti sa však iba bráni tomu pocitu poníženia a životného ohrozenia tým, že chce zničiť toho svojho súrodenca, v ktorom vidí zdroj zlého pocitu. Výsledkom je, že rodičia mu vynadajú alebo ho zbijú, ale on trvalo žije s ustavičným pocitom menejcennosti. Nedokáže to však pomenovať, je z toho nešťastný, rodičia sa na neho ešte viac hnevajú a takto sa to cyklí.

Ako takéto situácie v rámci psychoterapie riešite?

V psychoterapii sa snažíme nahliadnuť do vnútorného sveta dieťaťa. Zistiť to, ako sa v skutočnosti cíti. Čo je skryté za tým správaním, ktoré prezentuje navonok, a čo je vlastne spúšťačom tejto jeho agresie. Toto sa nedeje, ak ho niekto označí iba za chorého a predpíše mu lieky alebo ho pošle do detskej psychiatrickej liečebne, kde sa mu nebude dostávať to, čo najviac potrebuje – vzťah s niekým, kto by ho mal rád, kto by sa o jeho prežívanie naozaj zaujímal a snažil sa mu pomôcť nájsť spôsob, ako ten neznesiteľný pocit regulovať inak, než tou agresiou. A toto by bola cesta von. Väčšinou sa však deje opak, na agresívne deti sa reaguje ešte väčšou agresiou a izoláciou. To je opak toho, čo potrebujú.

Prejavy nepozornosti, impulzivita, zlá regulácia emócií sú často spájané s poruchou ADHD. Dalo by sa povedať, že je to následok traumy?

Určite áno. Kanadský lekár maďarsko-židovského pôvodu Gábor Maté tomu venoval niekoľko svojich publikácií, kde podáva viacero vedecky podložených argumentov. A je to logické. Keď nemáte spracované úzkosti, vaša myseľ sa nemôže zamerať na vaše prežívanie. Predstavte si situáciu, že vás niekto prepadol alebo ste boli svedkom nejakej dopravnej nehody. Určite sa niekoľko hodín nebudete schopná sústrediť na nič.

Nie náhodu deti, ktoré majú poruchu pozornosti, majú aj poruchu regulácie emócií, lebo to spolu súvisí.

Budete robiť všetko pre to, aby ste sa vyhli spomienke na to, čo sa stalo. Bude to pre vás príliš bolestné a nebudete tam mať nikoho, kto by to s vami zdieľal a pomohol vám to zregulovať. Veľmi často je ADHD vlastne posttraumatická stresová porucha, čo sa bohužiaľ veľakrát nevie ani medzi psychiatrami. Hoci tí menej vzdelaní psychiatri by argumentovali, že tam žiadna trauma nebola.

Nie je to niečo, čo by dokázali zhodnotiť najskôr rodičia? Či dieťa mohlo prežiť traumu alebo nie? 

Trauma je niečo, čo si ako rodič ani nemusím všimnúť a uznať. Napríklad že prostredie, v ktorom dieťa vyrastalo, bolo príliš stresujúce a jeho mozog sa tak nemohol dostatočne vyvinúť na to, aby dokázalo myslieť a jeho pozornosť bola usmerňovaná. Pri ADHD vlastne ide o poruchu usmernenia pozornosti. Tá sa napokon tiež vyvíja vo vzťahu matky a dieťaťa. Keď ste ako dieťa rozčúlené, prežívate subjektívny pocit hnevu a vaša matka zreguluje váš pocit tým, že vašu pozornosť upriami na niečo iné, tak sa váš mozog učí, ako v strese prenášať pozornosť a nie ako ho regulovať. A tak nie náhodu deti, ktoré majú poruchu pozornosti, majú aj poruchu regulácie emócií, lebo to spolu súvisí. ADHD je vlastne to, že sa zameriam naraz na všetko, a neviem sa zamerať na jednu vec. Samozrejme v tom hrá rolu aj genetická predispozícia, to znamená epigény.

Hyperaktivita je vlastne akcia, v ktorej dieťa prenáša svoju silnú emóciu na druhého človeka.

Ako sa pri liečbe detí s ADHD postupuje?

Vo väčšine prípadov podaním liekov, ktoré dodajú extra stimuláciu tým mozgovým centrám, ktoré zodpovedajú za myslenie a sústredenie. Ale je potrebné rozvíjať to i ďalej v rámci psychoterapie, kde dieťa môže o sebe premýšľať. Na terapii sa môže zamyslieť nad svojimi pocitmi, ich príčinami a pomenovať ich. A tým už je to takmer zregulované, už nemusí ísť do akcie. Hyperaktivita je vlastne akcia, v ktorej dieťa prenáša svoju silnú emóciu na druhého človeka. V rámci psychoanalytickej psychoterapie dostávame túto akciu do hlavy dieťaťa. Dieťa si napríklad pomenuje, že sa bojí prehry, lebo sa cíti menejcenné. A s tým sa už potom dá ďalej pracovať. Čiže ja neriešim to, aby dieťa nebehalo po triede alebo nebolo agresívne tým, že mu dám dosť veľký trest alebo mu podám dosť silné lieky. Ja riešim to, čo ho k tomu vedie. Takéto kauzálne pátranie po podstate chovania dieťaťa je cestou von

Pri traume sa často stáva, že sa nevedia ľudia rozpamätať na to, čo sa presne stalo…

Jeden z príznakov posttraumatickej stresovej poruchy je práve porucha pamäte. Človek má niekoľko druhov pamäte. Jedna z nich je tzv. implicitná pamäť, ktorá sa kóduje v tých starších častiach mozgu. To je pamäť, ktorá sa nedá vedome vyvolať. Práve v tejto pamäti sa ukladajú tie najintenzívnejšie emočné zážitky. Keď napríklad dievča stopuje auto, v ktorom ju niekto znásilní a ona má podať správu na polícii, tak si nevie na nič spomenúť. Tá spomienka je v tej implicitnej pamäti, z ktorej si ju nemôže vyvolať a, bohužiaľ, je jej svedectvo považované za nedôveryhodné. Ale o mesiac okolo nej prejde auto, ktoré má rovnakú farbu alebo značku, a ona dostane tzv. flashback.

Pri terapii je vždy dôležitý bezpečný terapeutický vzťah, v rámci ktorého si klient spomenie na tie veci, na ktoré sa normálne bojí spomínať, aby si nevyvolal flashback.

To je práve tá traumatická spomienka, ktorá sa vráti vo forme panickej úzkosti. Terapia tej traumy je vlastne o tom, že my tieto nevedomé spomienky postupne dostávame do vedomej pamäte, rekonštruujeme ich a môžete o nich premýšľať. Takto sa úzkostné emócie zregulujú a nebudú pôsobiť ako nejaká časovaná bomba. Pri terapii je preto vždy dôležitý bezpečný terapeutický vzťah, v rámci ktorého si klient spomenie na tie veci, na ktoré sa normálne bojí spomínať, aby si nevyvolal flashback. Tým, že si na to s terapeutom spomenie, tak si to môže zregulovať a môže si vymyslieť nejaký vedomý, oveľa zrozumiteľnejší a menej ohrozujúci príbeh.

Ilustračné foto: pexels.com