Slovenský lekár v Nemecku Štefan Lukáč: Aj rakovina prsníka sa dá vidieť optimisticky

V lete ste sa vrátili z Harvardskej lekárskej univerzity, absolvovali ste kurz zameraný na liečbu a diagnostiku rakoviny prsníka. Aký je to pocit?

Často vravím, že to bol život meniaci moment. Bol som tam štyri týždne, absolvoval som kurz zameraný na diagnostiku a liečbu rakoviny prsníka a potom som aj stážoval v ich prsníkovom centre. Nevedeli mi povedať, či som tam prvý Slovák, ale určite jeden z prvých, ktorý u nich bol. Pre mňa však bolo zážitkom vidieť, ako sa u nich robí medicína rakoviny prsníka, ako tam fungujú. Pri niektorých veciach som si povedal, že my v Nemecku nie sme horší, robíme medicínu na rovnakej úrovni, ale robíme ju inak. Američania pracujú efektívnejšie a majú trošku iný koncept práce, ktorý má svoje výhody a nevýhody. Ale keď som si spätne uvedomil, z akých pomerov vlastne vychádzam a kde som momentálne bol, je to pocit, ako keď zrazu vyletíte do výšky a narastú vám krídla.

Pre ženy, ktoré si prešli takouto chorobou a aj traumou, je to citlivá, až intímna záležitosť – prísť o prsia. Ich sebavedomie a pocit ženskosti klesá. Je spôsob, ako povzbudiť tieto ženy, že sú plnohodnotné a krásne aj po takomto zákroku?

Určite je vďaka pokrokom v medicíne momentálne odoberajúci zákrok alebo mastektómia limitovaný. Štúdie ukázali, že rovnakú ekvivalentnú liečbu dokážu mať aj pacientky, ktoré majú prsník zachovaný a podstúpia po prsník zachovávajúcej operácii aj ožarovanie. Čiže u nás sa takýto zákrok robí, iba ak sa posúdi, že sú na to špeciálne indikácie u pacientiek, keď ten prsník nie je možné zachovať, alebo si to pacientka želá.

A identita ženy sa mení nielen po operácii, ale už aj počas chemoterapie: vypadávajú vlasy, čo je u chlapov lepšie tolerovateľné. Ženy skúšajú parochne, rôzne šatky. Vždy sa ich snažím povzbudiť: nezabúdajte na to, že ste stále ženami, aj keď chemoterapia viditeľne mení vaše telo zvonku. Stále ste aj bez prsníka manželkami, matkami, babkami, sestrami a rodina vás potrebuje. Aj vďaka pokrokom v medicíne je občas potrebné urobiť aj ten zákrok, ktorý odoberá prsník, ale len preto, aby plnohodnotný život išiel ďalej. Preto sa teším, ak pacientky aj počas liečby o seba dbajú. Ak si dajú módnu košeľu, nalakujú si nechty, záleží im na detailoch, aj vtedy sa ich snažím povzbudiť.

Aj onkologické ochorenia majú svoj vplyv, nejaký význam, prečo sa stávajú. Sú to životné skúšky, ktoré prichádzajú.

Pri tejto diagnóze je veľmi dôležitá prevencia. No bežná skúsenosť na Slovensku je, že termín na mamografiu dostanete o trištvrte roka, v lepšom prípade o pol roka. Je to dostačujúce?

Poviem to opačne. Na Slovensku je sonografia prsníkov u mladých žien také špecifikum, ktoré sa málokde vôbec vyskytuje. Možno by bolo na zváženie, či nechceme venovať kapacitu rádiológov radšej mamografiám, ktoré preukázateľne zlepšujú prognózu zachytávaním tumoru v skorom štádiu. Podľa mňa je mamografia kľúčová vec, ktorá by mala byť dostupná každé dva roky. Skríningová mamografia neznamená, že nájdeme hneď všetky rakoviny prsníka, ale je to to najlepšie, čo momentálne máme.

Čo sa týka diagnostickej mamografie, keď existuje podozrenie na nejakú rakovinu prsníka, tam by mamografia mala byť dostupná v rámci niekoľkých týždňov, aby sa mohlo doplniť bioptické vyšetrenie a odobrať sa vzorka, ak je to potrebné.

Očakáva sa, že my ženy by sme mali byť aktívnejšie pri sledovaní termínov preventívnej mamografie. Sú ženy v Nemecku zodpovednejšie, dávajú si na to pozor? Je tam zdravotná sebakontrola vyspelejšia?

Starostlivosť o zdravie je tu trošku na inej úrovni. Musí existovať rovnováha medzi tým, čo sa pacientky snažia dosiahnuť samy a medzi tým, čo ponúka systém. Nemôžeme očakávať od pacientky, že bude vyvolávať na mamografiu a dohadovať si termín, potrebuje to nejaký systém, ktorý by mal mať určité pravidlá. V Nemecku to funguje tak, že od 50 do 70 rokov sú pacientky každé dva roky pozývané na mamografiu – teda tie, ktoré zatiaľ nemali rakovinu prsníka. Na základe štúdií sa uvažuje o tom, že sa skríning rozšíri aj na pacientky, ktoré majú 45 až 75 rokov, lebo aj ony môžu z nej profitovať, keďže pacientky vo vyššom veku často prichádzajú s pokročilejšími tumormi, a týmto by sme im predišli.

Samozrejme, ak má pacientka nejaký problém, mala by vyhľadať svojho gynekológa, ktorý jej urobí ultrazvuk prsníka, pozrie sa na ložisko a prípadne podstúpi ďalšiu diagnostiku na špecializovanom pracovisku. V Nemecku pacientky viac dôverujú systému. Ak im lekár povie, že treba urobiť toto, tak sa to urobí. Občas mám dojem, že na Slovensku si často pacientky idú hľadať ďalšieho lekára, ktorý možno povie to, čo by sa im viacej hodilo, keďže existuje skepsa voči tomu, čo lekári odporúčajú a hľadajú sa alternatívne metódy. Všetka snaha a energia o zachovanie zdravia a zdravotnú starostlivosť sa investuje do medicínsky neoverených vecí, ktoré sú na úrovni hókusu-pókusu.

Toto hľadanie iného názoru má svoje dôvody: väčšina slovenských žien má veľmi zlé skúsenosti s gynekológmi…

Stretávam sa s týmito postojmi aj ja, lebo občas mi nejaká známa zavolá a popíše mi problém, potrebuje konzultovať, čo by sme robili tu alebo čo by som neodporúčal. My máme principiálne voči pacientkam veľmi partnerský prístup, to znamená, že pacientke nediktujem, čo robiť musí alebo nemusí. Dávam jej odporúčanie, ona sa rozhoduje sama, či ho prijme, ide predsa o jej zdravie. To je základný princíp. Ak sú tu indikácie k ekvivalentným postupom a ak jej poviem, že vo vašom prípade by bola vhodná chemoterapia ešte pred operáciou, máloktorá pacientka povie: Viete čo, nechcem chemoterapiu, operujte ma. Dostane chemoterapiu tak či onak a má dôveru v naše skúsenosti.

Alebo pri nezhubných nálezoch môžeme urobiť operáciu a ložisko vybrať, alebo môžeme počkať aj pol roka, alebo tri mesiace a skontrolovať to znova. To sú alternatívy, diskutujeme s pacientkou a ona sa rozhoduje. Dokonca aj o liekoch: Toto ponúkame, tento má takéto vedľajšie účinky a tento takéto. Vysvetlíme, aby si to pacientka vedela predstaviť.

Rozhodovanie teda funguje na partnerskej úrovni. To isté je na pôrodnici. Najradšej mám pôrody, pri ktorých nezavadziam, to znamená, že stojím v kúte, pozerám sa, či všetko prebehne v poriadku, ak treba, poslúžim, ale najradšej zažívam iba tú radosť rodičov z nového života, keď nemusím zasahovať. U nás, čo sa týka pôrodov, je prax taká, že ich vedú hlavne pôrodné asistentky, lekár je tam dozerajúci. Čaká a dúfa, že nenastanú komplikácie. Ale chápem tú skepsu slovenských pacientiek, keď je tam nejaký dominantný postoj, ktorý nie je v súlade s tým, čo by pacientka čakala alebo sa žena cíti byť utláčaná z tých slov natoľko, že si povie, tak tomuto človeku sa nezverím a nájdem si niekoho, kto mi rozumie.

Veľmi dôležitý je rešpekt voči pacientke, zvlášť tým, že ide o veľmi intímne záležitosti. Existuje v Nemecku napríklad nejaký interný kódex gynekológov, ktorý hovorí o tom, ako sa správať?

Úcta a rešpekt. Neviem o tom, že by existoval interný kódex gynekológov, minimálne tu u nás v Ulme nie. Ale dbá sa na to, aby noví kolegovia spĺňali prísne kritériá. Pri vstupe robí šéf trojkolové prijímacie pohovory. V prvom kole selektujú životopisy, v druhom sa vedie aj pohovor tvárou v tvár, teda šéf so svojou pravou rukou a uchádzačom. V treťom kole príde uchádzač na týždeň alebo na pár dní k nám na oddelenie a celý tím naňho dáva šéfovi spätnú väzbu. Či je podľa nás vhodný, alebo nie je vhodný, či ho zaradiť do tímu. Je tu totiž už nejaká skupinová mentalita, ktorá sa tu drží a ctí, preto sa hodnotí, či uchádzač zapadne do tímu, alebo bude rušivým elementom. Čiže je tu dôležitá slušnosť. Nechcem tým hodnotiť slovenský systém, poznám ho iba z počutia. Ale je veľa lekárov aj na Slovensku, ktorých poznám a sú to veľmi kvalitní ľudia. Skôr je to systém, ktorý zlyháva, nie ľudia. Ale verím tomu, že sú aj výnimky, no tie sú aj tu.

Okrem harvardského pobytu ste stihli ešte v júli získať dve ceny za vedecké publikácie v oblasti výskumu rakoviny prsníka. Je z toho výskumu nejaká dobrá správa pre ženy?

Určite áno. Keď to zoberiem globálne, každý výskum, ktorý robíme, má za cieľ zvyšovať vedomosti o istých ochoreniach, v tomto prípade o rakovine prsníka. Na základe týchto dostupných vedomostí môžeme zlepšovať kvalitu zdravotnej starostlivosti. V prvej publikácii sme sa zamerali na histologické podtypy rakoviny prsníka a ich rozdiely. Z hľadiska toho, aká bunková línia ich tvorí, sme identifikovali rozličné prežívanie pacientiek. To sa možno v ďalších krokoch, nie teraz priamo, ale raz premietne do starostlivosti o pacientky s rakovinou prsníka.

Druhá štúdia bola zameraná na umelú inteligenciu. Ide o to, že na Slovensku napríklad onkologická komisia rieši prípad danej pacientky. Sú tam chirurgovia, klinickí onkológovia, radiační terapeuti, rádiológovia. Zhodnotí sa stav pacientky a navrhne sa liečba. Ibaže existuje veľa štúdií rakoviny prsníka, je ich takmer tritisíc mesačne, takže reálne nie je možné, aby si ich naštudoval jeden človek. Preto sme hľadali spôsob, či umelá inteligencia, ktorá je momentálne dostupná, je schopná identifikovať vhodnú liečbu pre pacientky. A tam, povedzme, ešte má svoje medzery. V niečom bola dobrá, ale celkovo ešte nie je tak ďaleko, aby sme ju po tomto našom výskume mohli používať v aktuálnej praxi. Ale zlepšuje sa z mesiaca na mesiac, teda uvažujem o ďalšej práci, ktorú by sme v tejto oblasti urobili.

Pôvodným zameraním ste gynekológ, teraz sa špecializujete na rakovinu prsníka. Prečo práve tento odbor? Nie je to deprimujúce oproti radosti privádzať nový život?

Nechcel by som robiť niečo iné. Gynekológia spája rôzne aspekty života. Začína sa to už pred narodením, dokonca pred otehotnením, keď sa rozprávam s pacientkami o možnostiach počatia alebo aj o plánovanom rodičovstve. Potom, keď sú tehotné, ich sprevádzame tehotenstvom. Prichádza pôrod a jeho špecifiká, popôrodná starostlivosť. Medzitým je všeličo od benígnej gynekológie, endometriózy, myómov a v staršom veku prichádzajú onkologické ochorenia.

Úspešnosť liečby rakoviny prsníka je nad 90 percent. Čiže pacientky síce teraz majú rakovinu, dostávajú chemoterapiu – alebo aj nie, pretože rakovina prsníka nepotrebuje vždy chemoterapiu. Ale je to iba fáza života. Naším cieľom liečby je vrátiť ich späť do normálneho života. Usmerňujeme ich, nech sa nefixujú na túto fázu, v ktorej majú chemoterapie, ktorú žijú teraz a je náročná. Cieľom je, aby mali znovu kvalitný život ako predtým. Čiže aj rakovina prsníka sa dá vidieť optimisticky.

Pobehujete teda od pôrodov k ťažkým príbehom rakoviny. Dá sa to?

Krásne na tom je, že keď som v službe, mám na starosti aj onkologické pacientky, a aj v pokročilom štádiu s metastázami. Neraz sa niekedy na chvíľu pri nich zastavím na oddelení či na izbe, keď potrebujú novú kanylu. Chvíľu sa s nimi porozprávam o živote, o rôznych témach a niekedy je to dlhší rozhovor. Potom zavolajú z pôrodnice, že ma potrebujú tam. Aj pre tie pacientky je to veľmi krásne počuť, keď zrazu poviem: „Prepáčte, musím pokračovať ďalej, idem k pôrodu“. Často sa na ich tvárach objaví úsmev, lebo si spomenú na svoje pôrody, svoje deti. Tieto krásne momenty sa prepájajú v celej gynekológii. Nevnímam ani onkológiu veľmi negatívne, lebo je to ochorenie, ktoré si v živote nevyberáme, ktoré príde a často prekvapí.

Sú druhy rakoviny, ako ovariálny karcinóm, ktoré nemajú takú dobrú prognózu, ako je rakovina prsníka. Ale to neznamená, že by sme pre ne nemali nič robiť alebo by sme sa mali vzdať alebo ich neliečiť. Aj onkologické ochorenia majú svoj vplyv, nejaký význam, prečo sa stávajú. Sú to životné skúšky, ktoré prichádzajú. Takisto si nevyberáme infarkt, nevyberáme si cievnu mozgovú príhodu, alebo iné veci, ktoré prichádzajú do života, sú neplánované, no zrazu sme pred ne postavení, keď prídu. Je výzvou čeliť im.

Poznám klasický slovenský výraz: Keď si gynekológ a nechceš robiť potraty, nerob gynekológiu. V Nemecku toto nefunguje. Gynekológia je aj o iných veciach, ako sú potraty, sterilizácia, antikoncepcia.

Netajíte sa svojím postojom viery ako gynekológ a lekár. Mnoho veriacich gynekológov tu na Slovensku má problém medzi svojimi kolegami. Aké je to v Nemecku?

Poznám klasický slovenský výraz: Keď si gynekológ a nechceš robiť potraty, nerob gynekológiu. V Nemecku toto nefunguje. Gynekológia je aj o iných veciach, ako sú potraty, sterilizácia, antikoncepcia. Gynekológia má mnoho krásnych rozmerov, v ktorých sa o pacientku staráme. Čiže nemám pocit, žeby som denne riešil nejaké morálne dilemy, ktoré by som musel každému vešať na nos. Nemusím riešiť, že som kresťan a toto nerobím. V mojej praxi sa možno ani raz za mesiac neobjaví prípad, ktorý môže byť morálne sporný.

Tu na univerzitnej pôde sa robia potraty iba z takzvanej medicínskej indikácie, teda napríklad, keď má dieťatko nejakú vrodenú vývojovú chybu. Ale máme slobodnú voľbu, čo znamená, že sa na nich podieľať nemusím. Sme univerzitné centrum, v rámci ktorého sa venujeme hlavne onkológii a iným diagnózam, čiže takéto otázky sa objavujú veľmi zriedkavo. Viera tu je niekde pod povrchom, ale nemusí byť vždy ukazovaná. Keď už sme pri tom: nedávno som na kongrese stretol pani profesorku, šéfku jednej veľkej univerzitnej kliniky v Nemecku, expertku v oblasti perinatológie a excelentnú operatérku, ktorá je tiež kresťansky založená. Takže v nemeckých pomeroch nie je nemožné dosiahnuť aj s takýmto presvedčením vysoké pozície.

Čo teda robíte v takej situácii, keď príde žena so žiadosťou o potrat?

Mne sa stala taká situácia v Nemecku iba dvakrát. Verím, že tie ženy nie sú v ľahkých životných situáciách a už si prešli svoju cestu k svojmu rozhodnutiu.

Podarilo sa vám nejaké dieťatko zachrániť?

Pamätám sa na ten druhý prípad, s ktorým som sa stretol. V nočnej prišla pacientka s krvácaním, bola v skorom štádiu tehotenstva. Keď som jej povedal, že bábätko je v poriadku, zosmutnela. Vtedy som sa opýtal, čo sa deje, lebo väčšinou ženám prichádzajúcim s takýmto krvácaním padne kameň zo srdca. Začala mi vysvetľovať, že má len osemnásť či devätnásť, chodí ešte do školy a nevie, ako to celé bude, že je to pre ňu náročné. Opýtala sa, či teda robíme potraty. Vysvetlil som jej možnosť ísť na potrat aj postup u jej gynekológa, ale aj to, že existuje možnosť vyriešiť tento sociálny problém inak, ak nie je problémom tehotenstvo, ale podmienky. Na to je v Nemecku dobre vystavaná sieť, preto som jej povedal, že ak by chcela, rád jej v tom pomôžem a som ochotný ju nakontaktovať na našu sociálnu pracovníčku, aby jej poradila, čo sa dá urobiť. Vtom vstúpila jej mama. Vysvitlo, že zažila niečo podobné, keď ju čakala. Jej partner vtedy povedal, že buď pôjde na potrat, alebo ju opustí. Preto rozumela svojej dcére a bola ochotná ju podporiť. Rozlúčili sme sa s tým, že ak by chcela, má moje kontaktné údaje a skúsime niečo vyriešiť. No rozhodnutie ostalo na nej.

Dlho som o nej nepočul, až kým neležala u nás v neskoršom štádiu tehotenstva s ťažkou cukrovkou. Potom som ju stretol až po pôrode, veľmi sa tešila a chcela mi ukázať malého, občas mi pošle fotky a je veľmi vďačná, že som jej vtedy ponúkol alternatívu. Dostala možnosť voľby, no rozhodla sa sama. Ale toto je jeden z tých šťastnejších prípadov.

Prvým krokom v prevencii potratov je plánované rodičovstvo a výchova k rodine a rodičovstvu.

Ak je v Nemecku normálne ponúknuť všetky alternatívy a pomoc, a to aj od štátu, prečo je s tým na Slovensku taký obrovský problém a mediálny odpor?

Mám pocit, že v téme potratov je veľmi veľa emócií. Veľa ľudí má svoj názor a málo ľudí si tým prešlo. Často sa diskvalifikuje oponent, lebo do toho muži alebo kresťania nemajú čo rozprávať. Kto potratom neprešiel, nevie, čo to je. Menujú sa rôzne diskvalifikačné kritériá a zabúda sa na ženu. Prečo ide na potrat? Prečo potrebuje ukončiť tehotenstvo? Spoločným cieľom nás všetkých by malo byť, aby žena na potrat ísť nemusela. Určite si je vedomá, čo ide urobiť. Rozhodne ani pre tú ženu samotnú nie je ľahké ísť na potrat. A namiesto toho, aby jedni hovorili, že tam nemôžeš ísť, alebo druhí, dobre urobíš, ak pôjdeš, jej dať riadne informácie a pomoc, ktorú skutočne potrebuje, tak ako to robí poradňa Alexis. Tým, že ponúkajú možnosti podpory, hľadajú so ženou alternatívy. Prečo je ten potrat potrebný? Prečo je potrebné ukončiť jeden život? Čo bráni tomu, aby napriek ťažkostiam pokračovalo?

Nerozumiem celkom tým diskusiám, ktoré bránia ponúkať ženám alternatívy, finančné kompenzácie, snažia sa riešiť sociálnu stránku, pretože tá je často dôvodom potratov, málokedy je to medicínska indikácia. Myslím si, že prvým krokom v prevencii potratov je plánované rodičovstvo a výchova k rodine a rodičovstvu. Druhým krokom, keď ženy neplánovane otehotnejú, je hľadanie skutočných riešení – a nezabúdajme, že žena neotehotnela nečakane sama, vždy je tam nejaký partner a vo väčšine prípadov tvoria nejaký celok, ktorý by sme mali podporovať a hľadať vhodné riešenie.

V Nemecku ide teda o štátom platené sociálne poradenstvo a pomoc?

Áno, na našom oddelení je samostatná sociálna pracovníčka, ktorá je zodpovedná za naše pacientky. V Nemecku je veľmi komplikovaný sociálny systém, existujú rôzne dávky, prídavky a bonusy. Človek sa v tom nevyzná. Na to sú špecializovaní títo sociálni pracovníci. Napríklad vedia pomôcť, ak moje onkologické pacientky potrebujú zabezpečiť kyslík na doma, alebo vyriešiť to, že im teraz vypadol príjem, ako budú pokračovať. Alebo chcú ísť na rehabilitáciu či sa znova začleniť do kolektívu a podobné veci. Sociálny pracovník rieši rizikovo tehotné ženy, to, čo bude doma s rodinou, kto sa bude starať o deti, či môže manžel ostať doma – teda všetky sociálne rozmery, ktoré vznikajú zo zdravotných dôvodov v rodine.

Aj v prípade potratu musia tieto pacientky podstúpiť poradenstvo nezávislými štátnymi alebo cirkevnými certifikovanými nezávislými poradenskými centrami, ktoré im poradia, aké sú možnosti zo sociálneho hľadiska, a to nezávisle od toho, kto ten potrat – ak bude – vykoná. Tieto poradne a dávky sú bežnou súčasťou zdravotnej a sociálnej starostlivosti štátu a je to zákonom vyžadovaná starostlivosť predtým, ako pacientka chce ísť na potrat. Ide o to, aby sa zabránilo dotlačeniu pacientky k potratu. Nech nakoniec nepovie, že keby vedela, že existuje takáto alternatíva, nebola by to urobila. Preto sa to poradenstvo posúva do nezávislej inštitúcie.

Ste lekárom a zároveň praktizujúcim veriacim. Hovorí sa, že lekár lieči, Boh uzdravuje. Kde je teda hranica, v ktorej púšťate veci do Božích rúk?

Vôbec by som to neoddeľoval, Boha beriem ako svojho partnera v liečbe. Niekedy je ťažká situácia, napríklad keď idem operovať alebo som v službe pri ťažkom pôrode. Kým tam prídem, robím si v hlave plán, modlím sa a prosím Ducha Svätého, aby prišiel a viedol ma. Chcem, aby sme v tom boli spolu, lebo toto je podľa mňa pridaná hodnota kresťanského lekára, že mám Boha pri sebe. Aj keď niekedy musím viac ťahať ja a niekedy on.